HanseMerkur-Krankenversicherung ist verpflichtet, die Kosten der Pigmentierung der Brustwarze infolge Brustkrebs und Entfernung eines Mammakarzinomszu tragen, auch wenn diese nicht durch einen Arzt, sondern durch eine Fachkosmetikerin erfolgte.

Amtsgericht Charlottenburg

Urteil v. 16.10.2013, Az. 231 C 245/13

Sachverhalt:

Bei unserer Mandantin erfolgte nach der Entfernung eines Mammakarzinoms rechts durch eine Totalamputation ein anschließender Wiederaufbau der Brust in Form einer mikrochirurgisch anastomosierten Hautfettlappenplastik vom Bauch. Danach erfolgte die Rekonstruktion der Brustwarze mit Hilfe einer lokalen Lappenplastik und Augmentation durch ein Knorpeltransplantat.Die vollständige Rekonstruktion machte schließlich die Pigmentierung des Warzenhofes in Symmetrie zur Gegenseite notwendig, welche ärztlich verordnet wurde.Diese ließ die Mandantin in drei Behandlungen bei einer Medizinischen Fachkosmetikerin durchführen. Die drei auf sie ausgestellten Rechnungen reichte sie bei ihrer HanseMerkur-Krankenversicherung ein, welche eine Erstattung – wie schon im Vorfeld – erneut ablehnte. 

Aus den Urteilsgründen:

Die Pigmentierung des Warzenhofs war im Zeitpunkt der Durchführung medizinisch notwendig im Sinne des S 1 Abs. 2 MB/KK. Zwar wurde die Maßnahme wurde unstreitig nicht durch einen Arzt oder eine Ärztin durchgeführt, sondern durch eine Kosmetikerin; dennoch sind die Kosten vom Versicherungsschutz umfasst.

Unstreitig ist, dass bestimmte vom Vertrag umfasste Leistungen nicht durch Ärzte durchgeführt werden, sondern durch anderes Fachpersonal. Beispielhaft sind in Ziffer 1.3 der Tarifbedingungen Massagen, medizinische Bäder oder Wärmebehandlungen genannt sowie bei den Arztkosten in Ziffer I.1. der Tarifbedingungen die dort angeführten Transportkosten. Auch Sehhilfen seIbst werden nicht von der Augenärztin hergestellt, sondern nur verordnet und dann von Augenoptikern hergestellt und angepasst. Dennoch sind deren Kosten – und zwar ausweislich der Tarifbedingungen sogar ohne ärztliche Verordnung und ohne medizinische Notwendigkeit – bis zu 260,- € alle 24 Monate erstattungsfähig.

Diese ausdrücklich in ihren Tarifbedingungen geregelten Beispiele widerlegen die Behauptung der Beklagten, allein ärztliche Behandlungen seien vom Krankheitskostenvertrag umfasst. § 4 Abs. 2 MB/KK steht dem nicht entgegen. Dabei ist es schon nicht zutreffend, dass § 4 Abs .2 MB/KK insoweit eine Restriktion für die Versicherte darstellt, sondern vielmehr wird nurstatuiert, dass eine freie Arztwahl besteht. Daraus zu konstruieren, dass für medizinisch notwendige Leistungen, die gar nicht von Ärzten angeboten werden, dennoch eine Ärztin beauftragt werden muss, damit Versicherungsschutz besteht, geht fehl.

Dies bestätigt 5 4 Abs. 3 MB/KK, wo auf Arznei-Verband-Heil- und Hilfsmittel Bezug genommen und insoweit nur verlangt wird, dass diese von Personen i.S.d. Abs. 2 verordnet wurden. Dies ist vorliegend aber unstreitig der Fall. Ausdrücklich sind dort aufgeführt Röntgenoberflächentherapie sowie Licht- Wärme- und Strahlentherapie, welche alle auf die Haut einwirken. Bei der vorliegenden medizinischen Tätowierung wIrd hingegen Tinteoder andere Farbe unter die zweite Hautschicht gestochen. Dies ist völlig vergleichbar von der Behandlungsmethode her. Zudem sind in Abs. 3 ausdrücklich „sonstige physikalische Behandlungen" mit umfasst. Insoweit ist gerade die Möglichkeit eröffnet, dass auch sonstige Behandlungen, die nicht ausdrücklich genannt sind, vom Versicherungsschutz umfasst sind. Anders als etwa bei den Hilfsmitteln, die abschließend aufgezählt sind. Schließlich spricht hierfür auch die Regelung in S 2 Abs. 6 MB/KK. Denn danach sind auch solche Methoden von der Leistungspflicht umfasst, die sich in der Praxis als erfolgversprechend bewährt haben und die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden zur Verfügung stehen. Dis ist vorliegend aber der Fall. Denn die Beklagte behauptet noch nicht einmal, dass überhaupt die Möglichkeit bestünde, die streitgegenständliche Behandlung durch eine Ärztin oder einen Arzt durchführen zu lassen oder aber so, dass diese die Aufsicht behalten. Die Klägerin hingegen hat unwidersprochen vorgetragen, dass dies nicht der Fall ist. Die Analogie zur Sehhilfe oder Physiotherapie liegt damit auf der Hand.

Der Klägerin kann insoweit auch nicht vorgehalten werden, dass sie trotz der im Vorfeld erfolgten Ablehnung durch die Klägerin die Behandlung durchführen ließ. Denn zum einen war die Weigerung der Beklagten wie sich aus den obigen Ausführungen ergibt, rechtswidrig. Zum anderen war es der Klägerin nicht zuzumuten, dass sich durch ein vorab geführtes Gerichtsverfahren der Abschluss des Heilungsprozesses um eine unbekannte Zeit verzögert.

Anmerkung Rechtsanwalt Dr. Büchner, Fachanwalt für Medizin-und Versicherungsrecht:

Die Ablehnung der Kostenübernahme durch die HanseMerkur Krankenversicherung kann letztlich nur als kleinlich bezeichnet werden, wenn man bedenkt, dass es sich um einen Betrag i.H.v. € 1.050,00 handelte, deren Notwendigkeit medizinisch klar indiziert und auf der Hand lag.

Noch trauriger ist es, dass die Krankenversicherung auch nach anwaltlicher Erläuterung der bestehenden klaren Rechtslage erst verklagt werden muss, damit die Versicherungsnehmerin zu ihrer Erstattung kam.