Techniker Krankenkasse zur Kostenübernahme Brustverkleinerung verpflichtet
Unsere Mandantin hatte bereits zum wiederholten Male einen Antrag auf eine Brustverkleinerungs – Operation gestellt. Die Mamareduktionsplastik bei beidseits gegebener Makromastie war von den behandelnden Ärzten aus orthopädischen Gründen dringend angeraten worden. Der behandelnde Neurochirurg so eine erhebliche Gefahr für eine weitere Wirbelsäulenschädigung.
Die Mandantin litt seit ihrer Jugend an ständigen Schmerzen aufgrund ihrer Körbchengröße und war gezwungen sogar nachts einen Stütz-BH zu tragen. Trotz des eigens angefertigten Sport-BH, war ihr die Ausübung von Sport der mit Joggen oder Hüpfen zu tun hatte, nicht möglich. Eine Gewichtsreduktion von über 10 kg führte nicht zu einer Änderung der Brustgröße.
Die Fehlstatik des Körpers führte zu mehreren Bandscheibenvorfällen, die operativ behandelt werden mussten.
Aus plastisch-chirurgischer Sicht bestand bei einem Brustumfang von 109 cm, Unterbrustumfang 91 cm, Unterschwere l15 cm, eine medizinische Indikation zur Mamareduktion beidseits bei einem Resektat von mindestens 500g pro Seite.
Die Techniker Krankenkasse erkannte eine medizinische Notwendigkeit jedoch nicht an und behauptete, die ambulanten Möglichkeiten seien nicht ausgeschöpft worden. Dabei berief man sich auf ein Aktengutachten des medizinischen Dienstes, welches physiotherapeutische Maßnahmen und gezieltes Wirbelsäulen-Muskulaturtraining empfahl. Darüber hinaus wurde weiter auf das Tragen eines Stütz-BH mit überbreiten Trägern und das Tragen von Unterlagen bzw. Gel-Pads unter den Trägern verwiesen.
Unsere Mandantin beauftragte uns, gegen den bereits rechtskräftigen Bescheid ein Überprüfungsverfahren nach § 44 SGB X durchzuführen. Die Techniker Krankenkasse blieb zunächst bei ihrer ablehnenden Haltung, lenkte jedoch im Laufe des Widerspruchs gegen den Überprüfungsbescheid ein.
Anmerkung Rechtsanwalt Dr. Büchner, Fachanwalt für Medizinrecht
Brustverkleinerungs - bzw. Bruststraffungsoperationnen werden von den gesetzlichen Krankenkassen in der Regel abgelehnt. Häufig fühlen sich unsere Mandantinnen durch die Argumente der Krankenkasse darüber hinaus verhöhnt und herabgesetzt. Zumindest zwischen den Zeilen wird durch die Sachbearbeiter der Kassen meist kommuniziert, dass die Versicherten eine kosmetische Operation auf Kosten der “Versichertengemeinschaft” durchführen lassen wollten.
Zu beachten ist in diesem Zusammenhang dass allein die Größe oder Form der Brüste noch keine behandlungsbedürftige Krankheit darstellt; es sein denn es liegt eine sog. Gigantomastie vor oder die Form der Brüste hat entstellenden Charakter.
Regelmäßig liegt das Problem jedoch in den Folgeerscheinungen, welche sich in entzündlichen Hautveränderungen oder Wirbelsäulenbeschwerden mit den entsprechenden Schmerzen oder neurologischen Ausfallerscheinungen äußern und denen letzlich nur durch eine Reduktions-OP abgeholfen werden kann, wenn die ambulanten Möglichkeiten in hinreichend ausgeschöpft sind.
Anläßlich dieser Entscheidung wollen wir darauf hinweisn, dass man im Sozialversicherungsrecht auch bereits rechtskräftige Entscheidungen, gegen die eine Widerspruchs- oder auch Klagefrist bereits abgelaufen ist im Rahmen eines Überprüfungsantrages nach § 44 SGB X einer erneuten Kontrolle unterziehen kann. So ist hier verfahren worden und unsere Mandantin ist letztlich nach anwaltlicher Unterstützung doch noch zu einer positiven Entscheidung gelangt.
Beachten Sie unsere weiteren Hinweise; falls Sie Fragen dazu haben, kontaktieren Sie uns und nehmen Sie unser Angebot einer kostenlosen Ersteinschätzung wahr!