Makromastie

Rechtsanwalt Dr. Büchner, Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

Als Makromastie bzw.Megalomastie, Mammahypertrophie, Hypermastie bzw. Gigantomastie wird die überdurchschnittliche Entwicklung der weiblichen Brust bezeichnet, was für sich genommen - nach der ständigen Rechtsprechung der Sozialgerichte - noch keinen Krankhaften Zustand darstellt, deren Auswirkungen für die betroffenen Frauen jedoch erheblich sind.

Krankenkassen weigern sich regelmäßig die Kosten für Brustverkleinerungen bzw. Bruststraffungen (Mastopexie) zu tragen und empfehlen zunächst Gewichtsreduktion oder aber das Tragen eines Stütz-BH.

Eine "objektivierbare Erkrankung" wird in der Regel zunächst verneint. Die von den Krankenkassen beauftragten Gutachter sehen eine medizinische Notwendigkeit i.d.R erst ab einem Resektionsgewicht 1.000 bis 1.500 g pro Seite als gegeben an, was jedoch als Richtwert untauglich ist, da es immer auf die individuellen Einschränkungen ankommt. Die Rechtsprechung der Sozialgerichte erkennt eine medizinische Notwendigkeit bereits ab einem Resektionsgewicht von 500 g pro Seite an (SG Karlsruhe, Urteil vom 8. März 2022)

Rechtlich sind die  Voraussetzungen für die beanspruchte Sachleistung nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V gegeben, wenn die verlangte Behandlung notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V in Verbindung mit § 39 Abs. 1 SGB V umfasst die Krankenbehandlung auch die Erbringung von Krankenhausleistungen. Die Regelung verlangt, dass die besonderen Mittel eines Krankenhauses aus medizinischen Gründen benötigt werden, um eine Krankheit zu heilen oder zu bessern, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. 

Dabei kommt einem Krankheitswert im Rechtssinne nicht jede körperliche Unregelmäßigkeit oder Normabweichung zu. Erforderlich ist vielmehr, dass die Versicherte Frau in ihren Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder er an einer anatomischen Abweichung leidet, die entstellend wirkt. Es besteht kein Anspruch gegen die Krankenkasse auf Herstellung eines völlig unversehrten Körperbildes. Ein Anspruch auf Krankenbehandlung in Form körperlicher Eingriffe ist ausgeschlossen, wenn diese Maßnahmen nicht durch Fehlfunktionen oder durch Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand im Sinne der krankenversicherungsrechtlichen Grundsätze veranlasst werden. 

Dabei konzentrieren sich die Auseinandersetzungen in der Regel auf orthopädische und dermatologische Probleme der Patientinnen.

Die Durchführung einer Mammareduktionsplastik setzt zur Behandlung orthopädischer Leiden eine schwerwiegende Erkrankung der Wirbelsäule, die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen orthopädischen Behandlungsmaßnahmen und die mit an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit, dass die Maßnahme auch den gewünschten Behandlungserfolg bringt, voraus.

Diese Voraussetzungen der Kostenübernahme für die Brustverkleinerung im Rahmen einer stationär durchzuführenden Mammareduktionsplastik sind dann erfüllt, wenn eine schwerwiegende Erkrankung der Wirbelsäule mit konservativen orthopädischen Therapien als Folge einer bestehenden Gigantomastie nicht mehr behandelbar ist. 

Letztlich kommt es allein darauf an, ob die Beschwerden des Haltungs- und Bewegungsapperates, wie Schmerzen im Nacken, in den Schultern oder in der Brust- und Lendenwirbelsäule zu Verspannungen, Muskelverhärtungen und Blockierungen geführt haben unabhängig davon, ob die rediologische Diagnostik bereits Verschleißentwicklungen nachweist. Gerade bei jüngeren Patientinnen wird das noch nicht unbedingt der Fall sein und soll durch die Reduktions-OP ja gerade verhindert werden.

Im Bereich der dermatologischen Beschwerden sind es v.a. die entzündlichen Hautveränderungen in der Brustfalte, welche letztlich zu beurteilen sind und je nach Ausmaß und Behandlungsresistenz ebenfalls zur OP-Indikation führen. Die Beklagte beauftragte im Folgenden eine Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK). In der Regel ist eine auf beantragte Bruststraffung an einer Ptosis mammae beidseits Grad 2-3 (Hängebrust) als medizinisch anzusehen (SG Berlin, Urteil vom 4. Juli 2023 – S 122 KR 1852/21 )

Wann diese Voraussetzungen im Einzelnen vorliegen, hängt immer von den individuellen Voraussetzungen der jeweiligen Person ab und läßt sich gerade nicht anhand von “Messdaten” und “Gewichten” festmachen. Insofern sollten sich Frauen, bei denen der Antrag auf Kostenübernahme einer Brustverkleinerung durch die Krankenkasse abgelehnt worden ist, keinesfalls von einer scheinbar wissenschaftlichen Begründung im Bescheid von einem Widerspruch und ggf. Klage vor dem Sozialgericht abhalten lassen.

Darüber hinaus ist zu beachten, dass die Genehmigung der begehrten nach Ablauf der Dreiwochenfrist des § 13 Abs 3a S 6 SGB 5 als als fingiert gilt. (SG Speyer, Urteil vom 13. März 2024 – S 19 KR 450/22 –)

In diesem Zusammenhang kommt es bereits bei Antragstellung ganz wesentlich darauf an, dass der Antrag auf Kostenübernahme der Brustverkleinerung an die Krankenkasse korrekt gestellt wird. Sind die Voraussetzungen nicht erfüllt, vergibt man sich u.U. die Möglichkeit, durch die Genehmigungsfiktion eine wesentlich schnellere Entscheidung zu erwirken.

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