SG Mannheim: Krankenkasse zur Kostenübernahme einer Brustverkleinerung / Bruststraffung nach Gewichtsreduktion wegen dermatologischer Beschwerden bei Mamma-Ptosis-Stadium 3 und Jugulum-Mamillen-Abstand von 41 cm verurteilt.

SG Mannheim, Gerichtsbescheid vom 8. September 2024– S 5 KR 713/24

Die Klägerin begehrt die Gewährung einer postbariatrischen Bruststraffung beidseits.

Die 1969 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 01.08.2018 wurde bei der Klägerin eine Schlauchmagen-Operation durchgeführt mit nachfolgendem Gewichtsverlust von 75 kg.

Am 28.01.2020 beantragte die Klägerin bei der Beklagten folgende postbariatrischen Wiederherstellungsoperationen: Oberschenkelstraffung, Abdominoplastik mit Muskelvernähung – sowie Schamhügelstraffung, Bruststraffung, Oberarmstraffung und Oberlidstraffung. Sie kämpfe nach der Gewichtsabnahme immer wieder mit Rötungen und schmerzhaften Entzündungen aufgrund von Hautüberschüssen an diversen Stellen und Schmerzen durch Haltungsschäden, was sie sehr beeinträchtige. Ihre behandelnden Ärzte und sie hätten die konservativen Therapien zur Behandlung diverser Probleme ausgeschöpft und würden die chirurgische Entfernung der überschüssigen Haut als einzige Möglichkeit ansehen, diese Probleme zu beseitigen. Auch wenn es ihr schwer falle aufgrund der Schmerzen durch die Gegenbewegung der Weichteilüberschüsse, gehe sie regelmäßig zum Zumba und Schwimmen. Sie würde jedoch gerne mehr tun gerade im Bereich Sport in Bezug auf Fitness und Gewicht halten. Aber das sei ihr leider nicht möglich, da sie dies mit entsprechenden Entzündungen „büßen“ müsse. In Bezug auf die begehrte Bruststraffung führte sie aus, dass sich Ihre BH-Größe glücklicherweise auf 90D verringert habe. Allerdings sei es leider so, dass die Brustdrüse am Brustansatz komplett leer sei. Dies führe dazu, dass das Brustgewebe extrem und unnatürlich hänge. Hier komme es im Bereich der unter Brustfalte besonders im Sommer immer wieder zur extremen Entzündungen, die zum einen sehr schmerzhaft seien und trotz ausgeprägter Hygiene sehr unangenehm riechen würden. Ohne BH würde Sie die Entzündung unter der Brust kaum in den Griff bekommen. Mit BH hingegen liege die Brust/Haut in vielen kleinen Falten im BH-Körbchen, was extremen Juckreiz im gesamten Brustbereich hervorrufe. Außerdem komme es aufgrund der hängenden Brüste und dem hängenden Bauch zu einer Fehlhaltung, wodurch sie immer wieder Rücken-/Nackenschmerzen habe. Die Klägerin legte ihrem Antrag u.a. eine Fotodokumentation bei sowie Atteste ihre behandelnden Ärzte (vgl. Verw.Akte Bl. 18-24).

Die Beklagte beauftragte im Folgenden eine Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK). Der MDK kam nach der Nachforderung von medizinischen Unterlagen in seinem Gutachten vom 31.03.2020 zu dem Ergebnis, dass die Klägerin im Hinblick auf die begehrte Bruststraffung an einer Ptosis mammae beidseits Grad 2-3 (Hängebrust) leide. Die medizinische Notwendigkeit für die beantragte Bruststraffung bei durch die Gewichtsabnahme entstandener Hängebrust, welche ein ästhetisches Problem, jedoch keine funktionelle Problematik nach sich ziehe, könne nicht festgestellt werden. Hierbei handle es sich um eine kosmetische-ästhetische Indikation, die nicht in die Leistungspflicht der Beklagten falle. Der MDK berücksichtigte bei seiner Stellungnahme neben dem Begutachtungsauftrag der Krankenkasse und dem Antragsschreiben der Klägerin einen Vorstellungsbericht aus dem ... vom 26.11.2019 mit Bilddokumentation, ärztliche Atteste von … … vom 27.11.2019 und vom 26.02.2020, ein chirurgisches Attest von … vom 28.11.2019, ein hautärztliches Attest von … vom 05.12.2019, einen Auszug aus der S3-Leitlinie, den Antrag auf Kostenübernahme diverser postbariatrischer Wiederherstellungsoperationen, die Bestätigung von Behandlungsterminen vom 05.03.2020 aus der dermatologischen Praxis … weitere Bilddokumentation, das Schreiben der Klägerin vom 06.03.2020 und ein Verlaufsbericht der Adipositas-Therapie an der … vom 12.07.2019.

Die medizinische Notwendigkeit für eine Oberarmstraffung wurde vom MDK ebenso verneint. Der MDK sah eine medizinische Notwendigkeit für die beantragte Abdominoplastik mit Straffung des Mons pubis sowie einer Oberschenkelstraffung bei entsprechenden funktionellen Einschränkungen.

Mit Bescheid vom 08.04.2020 gewährte die Beklagte die Kostenübernahme für eine Abdominoplastik mit Straffung des Mons pubis und eine Oberschenkelstraffung. Die Gewährung einer Oberarmstraffung sowie der begehrten Bruststraffung wurde abgelehnt.

Mit weiterem Gutachten vom 31.03.2020 stellte der MDK auch die medizinische Notwendigkeit für die beantragte Liedstraffung fest. Mit weiteren Bescheid vom 08.04.2020 wurde die Kostenübernahme der Lidstraffung bewilligt.

Mit Schreiben vom 14.04.2020 (Eingang bei der Beklagten am 17.04.2020) legte die Klägerin Widerspruch gegen die im Bescheid vom 08.04.2020 erfolgte Ablehnung der Kostenübernahme für Oberarmstraffung und Bruststraffung ein.

Zur Begründung führte sie aus, dass sie schon deutlich bei ihrem Antrag mit ärztlichen Attesten/Gutachten Fotos belegt habe, dass eine Straffung der genannten Areale dringend medizinisch erforderlich sei. Bei der überschüssigen Haut mit Erschlaffung des Weichteilmantels durch die rasche und drastische Gewichtsreduktion handle es sich um einen pathologischen Befund. Bei ihrer Haut handle es sich nicht um ein gesundes Organ. Die nicht zurückgebildete Haut verursache bei ihr funktionelle Einschränkungen, rezidivierende Entzündungen und Schmerzen in den betroffenen Arealen. Die einzig verfügbare operative Therapie sei die chirurgische Entfernung der überschüssigen Haut. Eine erfolgreiche Behandlung überschüssiger Haut in der vorliegenden Ausprägung könne konservativ nicht erreicht werden. Aus genau diesem Grunde sei die chirurgische Sanierung des abdominellen Bereichs und der Oberschenkel ja auch bewilligt worden. Die streitgegenständlichen Behandlungen seien ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich. Sie würden das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Ursache der Hauterschlaffung, die Gewichtsreduktion, sei aus fachärztlicher Sicht gewollt und sodann aktiv und invasiv herbeigeführt worden. In Kauf genommen worden sei dabei die Entstehung eines regelwidrigen Zustandes der Haut. Der normale Zustand des Menschen weise in der Regel keine massiven, überschüssigen Hautareale mit Faltenbildung auf. Grundsätzlich sei eine ärztliche Behandlung darauf ausgerichtet, Patienten unter Erhaltung der körperlichen Integrität zu heilen. Werde durch eine Behandlung diese körperliche Integrität jedoch verletzt, so müsse der regelhafte Körperzustand wiederhergestellt werden als Teil einer einheitlichen Heilbehandlung, hier der Adipositas. Dabei sei es völlig unerheblich, ob diese Wiederherstellung an sich medizinisch notwendig sei. Insoweit verwies die Klägerin auf Rechtsprechung zu der aus ihrer Sicht vergleichbaren Konstellation mit der Gewährung einer Mamaaugmentationsplastik nach Mammakarzinom. Zusammengefasst sei die chirurgische Sanierung des Haut- und Weichteilmantelüberschusses integraler Bestandteil einer einheitlichen Behandlung der Adipositas. Diese Behandlung werde durch die Schlauchmagen-Operation im August 2018 begonnen und müsse nun durch den zweiten und letzten Schritt, die postbariatrische Wiederherstellung, abgeschlossen werden. Ergänzend wurde auf die S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolische Erkrankungen“ (2018) verwiesen, wonach im Wesentlichen jeder Patient nach nachhaltigem Gewichtsverlust infolge adipositaschirurgischer Operation die Möglichkeit bekommen solle, sich bei einem entsprechenden Facharzt vorzustellen und bei Patientenwunsch und entsprechender medizinischer Indikation Straffungsoperationen angeboten und durchgeführt werden sollten. Die Beklagte beauftragte eine weitere medizinische Begutachtung durch den MDK. Dieser stellte am 08.07.2020 aufgrund der körperlichen Untersuchung der Klägerin sowie unter Berücksichtigung des sozialmedizinischen Gutachtens vom 31.03.2020 mit den darin aufgeführten Unterlagen, der Teilgenehmigung der Beklagten vom 08.04.2020, dem Widerspruch der Versicherten vom 14.04.2020, der Begründung des Widerspruchs durch den Klägerbevollmächtigten vom 15.06.2020 sowie der ärztlichen Bescheinigung der Fachärztin für Gynäkologie … vom 06.07.2020 fest, dass für die begehrte Straffungsoperation an den Oberarmen eine medizinische Notwendigkeit festgestellt werden könne. Bei Ptosis beider Brüste bestehe keine medizinische Indikation zur plastischen Korrektur, sodass dieser Eingriff auch keine Kassenleistung darstelle. Die Kostenübernahme zur Korrektur der Ptosis mammae könne nicht empfohlen werden. Eine BH-Beratung in einem geeigneten Fachgeschäft werde empfohlen. Es werde über rezidivierende submammäre Ekzeme berichtet. Hier empfehle sich z.B. die Verwendung adstringierender Substanzen, Einlage von Textilstreifen und bei Bedarf symptombezogene dermatologische Behandlung sowie entsprechende Hautpflege und Vermeidung von häufigem Kratzen (bei psychomotorischer Unruhe) an der betroffenen Stelle. Mechanische Reize/Verletzungen könnten auch hier zu bakterieller Superinfektion mit narbigen Abheilungen führen.

Mit Bescheid vom 10.07.2020 wurde die Oberarmenstraffung auf Kosten der Beklagten genehmigt. Für die begehrte Bruststraffung verblieb es bei der Ablehnung der Leistungsgewährung. Eine medizinische Notwendigkeit könne weiterhin nicht bestätigt werden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 04.02.2021 wurde der Widerspruch der Klägerin zurückgewiesen.

Die Beklagte führte zur Begründung aus, dass nach § 27 Abs. 1 S. 1, 2 Nr. 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. § 39 SGB V ein Anspruch auf Kostenübernahme anlässlich einer Straffung der Brüste ausschließlich dann bestehe, wenn eine behandlungsbedürftige Krankheit der Brüste vorliege, die einer Krankenhausbehandlung bedürfe. Nach den schlüssigen sozialmedizinischen Feststellungen des MDK und seiner Beurteilung vom 08.07.2020 aufgrund einer persönlichen Begutachtung und der Auswertung der Befundberichte und ärztlichen Stellungnahmen liege bei der Klägerin eine behandlungsbedürftige Erkrankung an den Brüsten selbst nicht vor. Bis auf eine Rötung der Haut im Bereich des BH-Bügels habe der MDK keine weiteren Hautveränderungen festgestellt. Der Gutachter empfehle zur Vermeidung von Hautirritationen eine BH-Beratung in einem Fachgeschäft sowie die konservative Behandlung mit entsprechenden Hautpflegeprodukten. Bei der gegebenen Sach- und Rechtslage sehe sich die Beklagte leider außerstande dem Antrag der Klägerin zu entsprechen.

Die Klägerin hat hiergegen am 10.03.2021 Klage am Sozialgericht Mannheim erhoben.

Das Gericht hat im weiteren Verfahren die behandelnden Ärzte der Klägerin als sachverständige Zeugen schriftlich befragt.

Der behandelnde Gynäkologe … hat in seiner Stellungnahme vom 11.06.2021 unter anderem mitgeteilt, dass sich die Klägerin seit 2005 in seiner fachärztlichen Behandlung befinde. Insbesondere durch die jetzt extreme Ptose beider Mammae komme es bei der Klägerin zu rezidivierenden submammären Ekzemen. Diese seien schmerzhaft und müssten intensiv behandelt werden, um daraus evtl. entstehende Ulzera zu vermeiden. Es handle sich nicht um Funktionsbeeinträchtigungen der Brust. Eine kausale Therapie der ständig notwendigen Behandlung der submammären Ekzeme sei nur durch eine operative Behandlung der sehr ausgeprägten Ptose möglich. Ansonsten sei eine lebenslange Behandlung insbesondere durch den Dermatologen zu erwarten, da hier nur die Symptome, aber nicht die Ursache dafür therapiert werden würden. Es sei zu erwarten, dass eine operative Therapie im Sinne einer Behebung der Ptose eine weitere Dauerbehandlung nicht mehr erforderlich machen werde.

Der behandelnde Chirurg der Klägerin, …, hat in seiner sachverständigen Zeugenaussage vom 07.06.2021 bei der Klägerin Adipositas per magna, Lymphabflussstörung beidseits und primäre Gonarthrose rechts diagnostiziert. Die Klägerin habe sich seit 2015 immer mal wieder und zuletzt am 17.03.2021 in seiner Behandlung befunden. Er habe eine Kompressionstherapie mittels Kompressionsstrümpfen und Lymphdrainage verordnet.

Am 23.06.2021 hat die behandelnde Internistin … ausgeführt, dass sich die Klägerin seit 2011 regelmäßig ca. ein bis zweimal im Quartal in ihrer Praxis und zuletzt am 15.6.2021 in Behandlung befunden habe. Bei der Klägerin bestehe derzeit eine Gigantomastie mit BWS-Beschwerden und submammärer Intertrigo. Es würden Schmerzen und Juckreiz submammär bei Intertrigo, sowie BWS-Beschwerden bestehen. Eine Entstellung nach der vorgelegten Definition liege nicht vor, jedoch verspüre die Klägerin Scham und fühle sich im Körper nicht wohl. Es sei eine rezidivierende Verordnung von Antimykotika zur Sanierung der Intertrigo, die grade in den Sommermonaten häufig wiederkehrten, erfolgt. Mit einer Bruststraffung, die von der Patientin angestrebt werde, könne eine endgültige Sanierung erfolgen. Natürlich seien Antimykotika für den Moment hilfreich, jedoch scheuere die Haut submammär immer wund, es würden sich feuchte Hohlräume mit rezidivierender Besiedlung durch Pilze und/oder Bakterien bilden.

Der behandelnde plastische Chirurg … hat in seiner sachverständigen Zeugenaussage vom 23.07.2021 mitgeteilt, dass es infolge der starken Gewichtsabnahme zu einer ausgeprägten Hauterschlaffung im Bereich des Bauches, der Oberschenkel, aber auch der Oberarme gekommen sei. Durch die aneinanderreibenden Hautmassen komme es zu funktionellen, aber auch hygienischen Einschränkungen. Vor allem im Bereich der Hautumschlagsfalten im Unterbauch, Oberschenkelinnenseite sowie im Bereich der Oberarme komme es immer wieder zu mechanischen Hautirritationen im Sinne einer sog. Intertrigo. Des Weiteren würden natürlich die aneinanderreibenden Hautareale im Bereich der Oberschenkel zu einer Einschränkung des Gangbildes führen, aber auch bei Bewegungen im Rumpfbereich komme es durch den Hautüberschuss am Bauch zu Bewegungseinschränkungen. Es würden körperliche Abweichungen vorliegen, die entstellend wirken würden: Insbesondere an der Oberschenkelinnenseite finde sich ein deutlicher Hautüberschuss, aber auch im Bauchbereich und an den Oberarmen. Die hier herabhängenden Hautüberschüsse würden nicht nur funktionell wie hygienisch stören, sondern seien objektiv von Dritten auch als erhebliche Auffälligkeiten wahrzunehmen. Lediglich die Entfernung der überschüssigen Haut könne natürlich die mechanischen Probleme durch das Aneinanderreiben mindern. Ebenso lasse sich durch Entfernung der überschüssigen Haut die oben beschriebene körperliche Abweichung korrigieren.

Der Dermatologe … hat mit Schreiben vom 31.05.22 ausgeführt, dass sich die Klägerin wie folgt in der ambulanten Sprechstunde vorgestellt habe: Erstmals am 14.05.2019, dann 16.09.2019, 03.12.2019 und zuletzt 25.05.2022. Durch die große Auflagefläche von Haut auf Haut werde es immer wieder zu chronischen Entzündungen submammär kommen, welche die Gesundheit der Klägerin beeinträchtigen würden. Zusätzlich solle die Klägerin zum Beibehalten der Gewichtsreduktion oder aber zur weiteren Gewichtsreduktion regelmäßig Sport betreiben, welcher durch die oben beschriebenen Befunde deutlich erschwert sei. Eine grotesk wirkende, ekelerregende oder gravierende Abnormalität, welche eine Teilhabe am gesellschaftlichen Leben unmöglich mache, liege nicht vor. Die Klägerin zeige seiner Einschätzung nach keinen Hinweis für eine reaktive Depression oder aber eine anderweitige Somatisierungsstörung. Aufgrund der Ptose der Mammae würde er eine entsprechende straffende Operation dermatologischerseits befürworten, damit es nicht zu rezidivierenden Entzündungen und Rhagaden komme. Am 25.05.2022 habe sich die Klägerin erneut mit ausgeprägten Rötungen und Entzündungen submammär gezeigt, diesbezüglich sei eine anti-entzündliche und pilzhemmende Lotio rezeptiert worden; zusätzlich konsequentes Trockenhalten der Feuchträume mit ggf. Einlage von Leinenläppchen und trocken Föhnen der entsprechenden Areale. Ohne eine operative Therapie seien diese Maßnahmen sicherlich zeitlebens durchzuführen.

Das Gericht hat sodann von Amts wegen ein Gutachten bei … Direktor der Klinik für Hand-. Plastische und Rekonstruktive Chirurgie der Berufsgenossenschaftlichen … beauftragt.

… hat in seinem Sachverständigengutachten vom 08.12.2022 aufgrund der persönlichen Begutachtung der Klägerin am 08.11.2022 festgestellt, dass bei der Klägerin folgende Gesundheitsbeeinträchtigung vorliegen würden: Hängebrust (Ptosis) nach ausgeprägter Gewichtsabnahme mit wiederkehrenden Reizungen und Entzündungen in der Unterbrustfalte, Haltungsschäden mit Problemen im Schulter-/Nacken/Rückenbereich sowie schmerzhaftes Einschneiden des BHs. Diese seien verbunden mit folgenden funktionellen Einschränkungen: Einschränkungen bei sportlicher Aktivität durch Auf- und Abspringen der Brüste, Reibung und vermehrtes Schwitzen. Die begehrte Operation sei zur Behandlung und Beseitigung der o.g. Gesundheitsstörungen und funktionellen Beeinträchtigungen geeignet.

Es bestehe Konsens mit den vorbeurteilenden Kollegen ... … wonach ein Abklingen der Beschwerden ohne diesen Eingriff nicht zu erwarten sei. Für eine nachhaltige Heilung sei diese Operation als erforderlich anzusehen. Es würden keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten der bestehenden Gesundheitsstörungen/Funktionsbeeinträchtigungen bestehen. In Zusammenschau der vorliegenden Dokumente habe die Klägerin alle sogenannten konservativen, also nicht-operativen, Verfahren in Anspruch genommen, in dem sie sich über mehrere Jahre dermatologisch, internistisch und orthopädisch-chirurgisch habe behandeln lassen. Die Kriterien einer Entstellung im Bereich der Brust der Klägerin seien nicht erfüllt.

Die Klägerin hat zur Begründung ihrer Klage im Wesentlichen auf ihr Vorbringen im Vorverfahren verwiesen. Zuletzt hat die Klägerin eine weitere Fotodokumentation zur Akte gegeben und ausgeführt, dass sie nochmal deutlich betonen möchte, dass sie unter der extrem großen und hängenden Brust sehr leide. Die körperliche wie mittlerweile auch psychische Belastung sei sehr stark. Sie sei sowohl im täglichen Leben tagsüber wie auch nachts, im Sport, in der Freizeitgestaltung und auch kleidungstechnisch sehr eingeschränkt.

Die Klägerin beantragt (sachdienlich gefasst),

die Bescheide vom 08.04.2020 und vom 10.07.2020, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.02.2021 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr eine beidseitige Bruststraffung als Sachleistung zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat zur Begründung auf die Ausführungen des MDK in seinem Gutachten vom 08.07.2020 und auf den Widerspruchsbescheid vom 04.02.2021 verwiesen. Im Ergebnis sei die medizinische Notwendigkeit einer Bruststraffung nicht ärztlich bestätigt worden.

Aus dem Bericht des … ließe sich entnehmen, dass eine Behandlung durch einen Dermatologen möglich und auch ausreichend zur Behandlung der Symptome sei. Dieses Ergebnis werde durch die übrigen ärztlichen Stellungnahmen bestätigt. Insbesondere lasse die Stellungnahme von … die medizinische Notwendigkeit nicht erkennen. Vielmehr beziehe sich diese ausschließlich auf die Oberschenkel und Bauchdecke. Die operative Behandlung dieser Körperteile sei jedoch nicht streitgegenständlich.

… stelle überdies klar, dass eine Entstellung nicht vorliege. Die medizinische Notwendigkeit einer Operation werde nicht dargelegt. Gegenteiliges folge auch nicht aus der Stellungnahme von … . Auch die Stellungnahme von … sei nicht geeignet, sie von ihrer bisher vertretenen Auffassung abzubringen. Sie widerspreche den Feststellungen von …wonach die Klägerin sich über mehrere Jahre habe dermatologisch behandeln lassen. Nachweislich der ärztlichen Stellungnahme von … habe sich die Klägerin lediglich am 14.05.2019, 16.09.2019, 03.12.2019 und dann erst wieder am 25.05.2022 in ärztliche Behandlung bei ihm begeben. Somit könne keinesfalls von einer mehrjährigen fachdermatologischen Behandlung gesprochen werden.

Eine Korrektur der Körperoberfläche sei ausschließlich bei chronisch rezidivierenden, fachdermatologisch therapierefrakträren intertriginösen Ekzemen, bei deutlichen Hautduplikaturen mit funktioneller Behinderung eines Gelenkes sowie bei krankheitswertiger Entstellung behandlungsbedürftig. Die Durchführung einer fachdermatologischen Behandlung sei vorrangig, um einen etwaigen krankhaften Hautbefund wieder zu normalisieren. Ohne den Nachweis einer über einen längeren Zeitraum erfolgten fachdermatologischen - letztlich erfolglosen - Behandlung könne aber das Vorliegen einer von der Rechtsprechung geforderten ultima ratio-Situation und damit einer OP-Indikation wegen der klägerischen Hautprobleme nicht bejaht werden.

Soweit … aufführe, dass ein krankheitswertiger Befund der Brust vorliege und ein Abklingen der Beschwerden im Schulter-, Nacken- und Rückenbereich nur durch einen operativen Eingriff erreicht werden könne, so könne dies von der Beklagten in keiner Weise nachvollzogen werden. Ausweislich der höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts stelle die Größe und die Form der weiblichen Brust als solcher keinen Befund von Krankheitswert dar, sondern lediglich verschiedene Normvarianten der Erscheinungsform der weiblichen Brust. Entsprechend sei die Größe/das Gewicht der klägerischen Brust als solche völlig ungeeignet, um eine Operationsindikation zu begründen. Im Übrigen klage die Klägerin primär über Schmerzen im Schulter-, Nacken- und Rückenbereich, nicht in der Brust. Entsprechend würde sich eine Mammareduktionsplastik – so sie denn überhaupt zu einer Schmerzlinderung oder gar einer Schmerzbeseitigung führen würde – lediglich als eine mittelbare Behandlung darstellen, da durch einen Eingriff in ein organisch gesundes Körperteil (die Brust) therapeutische Effekte auf ein krankes Körperteil (die Wirbelsäule) erzielt werden sollten. Eine solche mittelbare Behandlung bedürfe jedoch ausweislich der höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts einer besonderen Rechtfertigung und dürfe allenfalls als ultima ratio, also nach Ausschöpfung aller erfolgversprechender und an der unmittelbaren Krankheitsursache ansetzender Behandlungsmaßnahmen in Erwägung gezogen werden. Bei einem vorliegenden BMI von 31,9 dränge sich auch für einen medizinischen Laien der Schluss auf, dass hierin sehr viel originärere Ursachen für die geklagten Wirbelsäulenbeschwerden liegen würden, als in der Größe/dem Gewicht der klägerischen Brust.

Das Gericht hat die Beteiligten darauf hingewiesen, dass beabsichtigt ist, den Rechtsstreit durch Gerichtsbescheid zu entscheiden. Die Beteiligten haben Gelegenheit erhalten, hierzu Stellung zu nehmen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten sowie auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Das Gericht kann durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, der Sachverhalt geklärt ist und die Beteiligten gehört wurden.

Die zulässige Klage ist auch begründet.

Die angefochtene Entscheidung der Beklagten ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch auf die Gewährung der beantragten postbariatrischen Straffungsoperation der Brüste.

Gemäß § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt also eine "Krankheit" voraus. Damit wird in der Rechtsprechung ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand umschrieben, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (vgl. BSG, Urt. v. 19.10.2004, B 1 KR 3/03 R, Rn. 12). Dabei kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (BSG, Urt. v. 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R, juris Rn. 9). Nicht Gegenstand des Anspruchs auf Krankenbehandlung sind demgegenüber ästhetische Operationen, die weder auf einer Entstellung noch einem sonstigen kurativen Behandlungsgrund beruhen (vgl. BSG, Urt. v. 27.08.2019, B 1 KR 37/18 R, juris Rn. 9).

Die danach erforderlichen Voraussetzungen für eine Gewährung der begehrten Operation sind bei der Klägerin erfüllt.

Zunächst ist festzustellen, dass eine Hauterschlaffung z.B. an Oberschenkeln, an Brüsten und Oberarmen aufgrund Gewichtsverlustes nach einer bariatrischen Operation für sich genommen als solche keinen behandlungsbedürftigen Krankheitswert hat (st. Rspr. vgl. z.B. LSG Berlin- Brandenburg, Urt. v. 14.01.2011, L 1 KR 197/08, juris Rn. 28, 14; Bayerisches Landessozialgericht, Urteil v. 13.08.2020, L 4 KR 287/19, juris Rn. 34). Im vorliegenden Fall verursacht die starke Hauterschlaffung im Bereich der Brüste mit einer von … nachvollziehbar dargelegten Ausprägung Mamma-Ptosis-Stadium 3 nach Regnault mit u.a. stark verlängertem Jugulum-Mamillen-Abstand von 41 cm rechts und 40 cm links und im Ergebnis einer Auflagefläche der Brüste auf dem Oberbauch mit jeweils ca. 315 cm² bei der Klägerin dermatologische Beschwerden, die eine Beeinträchtigung der Klägerin in ihren Körperfunktionen darstellen und in der Gesamtschau einen Eingriff mittels Hautstraffungsoperation rechtfertigen. Zwar sind dermatologische Erkrankungen grundsätzlich mit den Mitteln dieser Fachrichtung zu behandeln. Nur wenn mit diesen Mitteln kein dauerhafter Erfolg erzielt werden kann, ist im Anschluss zu prüfen, ob als ultima ratio eine Hautstraffung notwendig ist. Eine Entfernung der überschüssigen Hautlappen aus dermatologischen Gründen kommt nur in Betracht, wenn durch den Hautüberschuss ständige Hautreizungen wie Pilzbefall, Sekretionen oder entzündliche Veränderungen auftreten, die sich als dauerhaft therapieresistent erweisen. (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil v. 13.08.2020, L 4 KR 287/19, juris Rn. 36)

Diese Vorgaben erachtet das Gericht vorliegend als erfüllt aufgrund der schlüssigen und überzeugenden Ausführungen im Gutachten von … sowie den Ausführungen der behandelnden Ärzte der Klägerin …

… hat nachvollziehbar dargelegt, dass in den zwischen den Gewebelappen entstehenden Falten Haut auf Haut liegt und es zu Reizzuständen kommt, sogenannte Intertrigo, welche durch zwei wesentliche Faktoren ausgelöst und unterhalten werden. Zum einen wird durch Aneinanderreiben die Hautbarriere geschädigt. In den Zwischenräumen kommt es im Bereich der Auflageflächen zu Mikroläsionen und die Haut wird vulnerabel für äußere Einflüsse. Zum anderen bilden sich, insbesondere in wärmerer Umgebung, feuchte Kammern aus, in denen sich Mikroorganismen vermehren können. Bakterien und Pilze irritieren die Haut und unterhalten bereits vorhandene Reizungen. Es resultieren Superinfektionen mit schmerzhaftem Brennen, Jucken, weißlichen Belägen und offenen Wunden und damit verbunden ein unangenehm süßlicher Geruch.

Die dermatologischen Beschwerden haben die behandelnden Ärzte der Klägerin bestätigt. Der Hautarzt … hat dargelegt, dass es aufgrund der starken Ptose beider Mammae durch die große Auflagefläche von Haut auf Haut immer wieder zu chronischen Entzündungen submammär kommt und kommen wird. Bei ihrem Besuch im Mai 2022 zeigten sich bei der Klägerin auch ausgeprägte Rötungen und Entzündungen submammär. Er hat bestätigt, dass ohne eine operative Therapie die dermatologischen Maßnahmen zur Symptombekämpfung – konkret die Behandlung mit  antientzündlichen und pilzhemmenden Cremes/Salben, konsequentes Trockenhalten der Feuchträume mit ggf. Einlage von Leinenläppchen und trocken Föhnen der entsprechenden Areale – zeitlebens durchzuführen seien. Auch … hat bei der Klägerin Schmerzen und Juckreiz submammär bei Intertrigo diagnostiziert und darauf hingewiesen, dass diese gerade in den Sommermonaten häufig wiederkehren. Durch sie erfolgt die rezidivierende Verordnung von Antimykotika zur Sanierung der Intertrigo. Sie hat anschaulich dargelegt, dass diese für den Moment hilfreich sind, jedoch die Haut submammär immer wieder wund scheuert und sich feuchte Hohlräume mit rezidivierender Besiedlung durch Pilze und/oder Bakterien bilden. Eine endgültige Sanierung der Intertrigo verspricht sich … nur von einer Bruststraffung. Ebenso hat der Gynäkologe … bestätigt, dass es durch die jetzt extreme Ptose beider Mammae zu rezidivierenden submammären, schmerzhaften Ekzemen kommt, die intensiv behandelt werden müssen, um daraus evtl. entstehende Ulzera zu vermeiden. Auch er hat eine kausale Therapie bei der ständig notwendigen Behandlung der submammären Ekzeme nur durch eine operative Behandlung der sehr ausgeprägten Ptose gesehen, da bei reiner Symptombehandlung ansonsten eine lebenslange Behandlung, insbesondere durch den Dermatologen, zu erwarten ist.

… hat bereits im Rahmen seines Attestes, das bei Antragstellung von der Klägerin vorgelegt worden ist, mitgeteilt, dass es im Bereich der Brustumschlagsfalte immer wieder zu intertriginösen Rötungen sowie Ekzembildung kommt und durch weitere konservative Maßnahmen wie Hautpflege keine Besserung zu erreichen wäre. Auch wird dies durch die von … erstellte und mit Antragstellung vorgelegte Fotodokumentation bestätigt, die auch Fotos einer Entzündung und von Pilzbefall an der Unterbrust/in der Brustfalte enthält.

Die konservativen Therapiemaßnahmen zur Behandlung der dermatologischen Beschwerden sind vorliegend auch ausgeschöpft. Sämtliche der vorstehend genannten Ärzte haben sich der dermatologischen Probleme angenommen und Therapieversuche in erster Linie mit antientzündlichen und pilzhemmenden Cremes/Salben sowie Tipps zur Trockenhaltung im Alltag unternommen. Alle haben übereinstimmend und überzeugend dargelegt, dass es sich hierbei jeweils um eine kurzzeitige Symptombehandlung handelt und es für eine nachhaltige Verbesserung oder gar Beseitigung der dermatologischen Gesundheitsbeeinträchtigungen der begehrten Bruststraffung bedarf. Dem steht nicht – wie von der Beklagten angeführt –  die Behandlung durch … allein an drei Daten in 2019 und dann wieder im Mai 2022 entgegen. Vielmehr hat sich die Klägerin bei weiteren Ärzten mit dieser Problematik behandeln lassen und auch nachvollziehbar insbesondere bei … in der Begutachtung beschrieben, dass ihr die grundsätzlich durchzuführenden Maßnahmen bekannt sind, sie diese auch alleine zuhause durchführen kann und sie sich die ärztlich empfohlene Salbe auf eigene Kosten selbst besorgt habe. Dies ist auch vor dem Hintergrund, dass nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel wie beispielsweise Antimykotika grundsätzlich nicht zu Lasten der GKV verordnungsfähig sind (vgl. Arzneimittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, Anlage I), überzeugend.

Dem stehen auch die Feststellungen des MDK nicht entgegen. Der MDK hat in seinem Gutachten vom 08.07.2020 im Grunde schlicht die auch von den behandelnden Ärzten zunächst angewandten konservativen Therapieempfehlungen ausgesprochen (Behandlung mit Salben, entsprechende Hautpflege und Maßnahmen zur Trockenhaltung). Wie die Auskünfte der behandelnden Ärzte aber aufzeigen, lässt sich bei der Klägerin hierdurch ein nachhaltiger Erfolg nicht erzielen.

Ob die orthopädischen Beschwerden der Klägerin wesentlich durch die Ptosis Mammae verursacht werden und hier bereits alle konservativen Maßnahmen ausgeschöpft worden sind, kann vor dem Hintergrund, dass bereits die dermatologischen Beeinträchtigungen der Klägerin eine Bruststraffungsoperation rechtfertigen, dahingestellt bleiben. Ebenso verhält es sich mit der Frage, ob bei der Klägerin eine Entstellung vorliegt.

Die Klägerin hat demnach gegen die Beklagte einen Anspruch auf die Gewährung einer beidseitigen Bruststraffung als Sachleistung.

Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG.

Rechtsanwalt Dr. Büchner, Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht

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