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OLG München: Münchener Verein Krankenversicherung a.G. stellt Krankentagegeld unter Berufung auf ihren angeblichen, namentlich nicht benannten „Gesellschaftsarzt“ ein und scheitert über zwei Instanzen.

Urteil LG München v. 31.03.2015, Az. 25 O 2029/12

Beschluss OLG München v. 31.08.2016, Az. 25 U 1916/15

Unser Mandant litt unter rezidivierenden Drehschwindelattacken und war seit 03.08.2009 arbeitsunfähig krankgeschrieben. Nachdem der Münchener Verein zunächst einen eigenen Gutachter  mit der Prüfung der fortdauernden vollständigen Arbeitsunfähigkeit betraut hatte und dieser Vertrauensarzt eine solche bestätigte, stellte sich die Krankentagegeldversicherung schließlich die Leistungen am 11.07.2011 gleichwohl ein und berief sich auf eine von ihre behauptete Auffassung ihres Gesellschaftsarztes, welcher angeblich die kontinuierliche Arbeitsunfähigkeit nicht bestätigen konnte.

Unser Mandant beauftragte uns, die Münchener Verein Krankenversicherung vor dem Landgericht München zu verklagen. Das Gericht erhob Beweis durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens, welches die Fortdauer der Erkrankung unseres Mandanten bestätigte, so dass der Münchener Verein zur Zahlung von € 93.849,60 verurteilt wurde. Im Berufungsverfahren erging ein Hinweisbeschluss des OLG München über die Aussichtslosigkeit des Rechtsmittels, worauf der Münchener Verein die Berufung zurücknahm.

Anmerkung Rechtsanwalt Dr. Büchner, Fachanwalt für Versicherungs- und Medizinrecht

Der hier vorgestellte Fall ist insofern bemerkenswert, mit welcher Dreistigkeit es sich die Krankentagegeldversicherung erlaubt, ärztliche Befunde und Krankschreibungen komplett zu ignorieren und sich stattdessen ihre eigene „gesellschaftsärztliche“ Auffassung aus den Fingern zu saugen.

Im vorliegenden Fall bestätigten insgesamt vier behandelnde Ärzte die fortlaufende Arbeitsunfähigkeit unseres Mandanten. Gleichwohl machte der Münchener Verein von seinem Recht Gebrauch, unseren Mandanten durch einen Arzt seiner Wahl untersuchen zu lassen, was zunächst nicht ungewöhnlich ist. Der Vertrauensarzt des Münchener Vereins bestätigte jedoch die Auffassung der behandelnden Ärzte unseres Mandanten, so dass die Versicherung hätte weiterzahlen müssen. Nunmehr fühlte sich der Münchener Verein aber auch an das Gutachten seines eigenen Vertrauensarztes nicht mehr gebunden sondern behauptete schlicht, der „Gesellschaftsarzt“ des Unternehmens würde eine „weitere, kontinuierliche Arbeitsunfähigkeit für nicht nachvollziehbar“ erachten. In diesem Zusammenhang sei bemerkt, dass der Münchener Verein weder den Namen des angeblichen „Gesellschaftsarztes“ benannte, noch dessen angebliches ärztliches Votum schriftlich belegen konnte. Es muss insofern unterstellt werden, dass es sich um eine bloße Behauptung ins Blaue hinein gehandelt hat, mit dem Ziel die Krankentagegeldzahlungen einzustellen.

 

 

Mit diesem regelrecht dreisten Vorgehen ist die Münchner Verein Krankebersicherung a.G. hier nicht durchgekommen und scheiterte letztlich bei Gericht über zwei Instanzen. Unser Mandant hat ausstehendes Krankentagegeld i.H.v. € 93.849,60 zugesprochen bekommen.

Leider ist das hier beschriebene Vorgehen einer Versicherung kein Einzelfall. Wenn dem Sachbearbeiter die Argumente ausgehen und – wie hier – selbst die eigenen Auftragsgutachter nicht „mitspielen“ beruft man sich auf einen imaginären „Gesellschaftsarzt“. In anderen Fällen spricht man vom „medizinischen Dienst“. In all diesen Fällen ist größte Vorsicht geboten; insbesondere dann, wenn weder der Name und die Fachrichtung des angeblichen Beratungsarztes bekannt gegeben wird, noch seine angebliche Stellungnahme in Textform.

Eine Leistungsablehnung, welche auf solch „tönernen“ Füßen steht, sollten Sie keinesfalls akzeptieren.

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