Canada Life zahlt 300.000 € aus Dread-Disease-Versicherung nach Schlaganfall

Unsere Mandantin hatte bei der Canada Life Assurance Europe limited eine sog. “Schwere Krankheiten Vorsorge Versicherung” gehalten – auch “Dread-Disease-Versicherung“ genannt. Eine derartige Versicherung macht die Zusage, beim Eintritt bestimmter, in der Police aufgezählter Erkrankungen eine festgelegte Versicherungssumme zu zahlen.

Im Fall unserer Mandantin war im Katalog der Erkrankungen auch der Schlaganfall enthalten und folgendermaßen geregelt:

Schlaganfall

(1) Dauerhafte Schädigung des Gehirns durch einen nach einer Gehirnblutung, Thrombose oder Embolie erlittenen Hirninfarkt, der aufgrund entsprechender bildgebender Diagnostik (Computertomografie, Kernspintomografie) durch Diagnose eines Arztes für Neurologie/Psychiatrie nachgewiesen wird.

(2)   Ein dauerhafter Verlust neurologischer Fähigkeiten ist ebenfalls nachzuweisen. Ausgeschlossen sind transitorische ischämische Attacken (TIA).

Zum Zeitpunkt der Geltendmachung der Leistungen durch unsere Mandantin (etwa drei Monate nach Schlaganfallereignis) klagte diese noch erhebliche neurologische Ausfälle (Schwindel, Spontannystagmus, dissoziierte Sensibilitätsstörungen etc.). Jedoch konnten die behandelnden Ärzte keine sichere Prognose darüber treffen, ob diese Beeinträchtigungen von Dauer sind, so dass die Canada Life die Leistung zunächst ablehnte, sich allerdings bereiterklärte, die Dauerhaftigkeit der neurologischen Schädigung ein Jahr nach Schlaganfallereignis erneut zu prüfen.

Mit diesem Ergebnis war unsere Mandantin nicht einverstanden und mandatierte unsere Kanzlei. Wir konnten gegenüber der Canada Life zunächst erreichen, dass diese ein weiteres Gutachten in Auftrag gab, welches etwa sieben Monate nach dem Ereignis erstellt wurde eindeutig feststellte, dass die geklagten Symptome (sog. Inkomplettes Wallenberg-Syndrom) weiterhin vorlagen. Eine sichere Prognose, ob die Symptome von Dauer sind, vermochte der Gutachter jedoch ebenfalls nicht zu treffen. Dazu führte er aus, dass in der wissenschaftlichen Standardliteratur für die Beurteilung dauernder Funktionsbeeinträchtigungen nach Schlaganfall ein Zeitraum von drei Monaten angesetzt wird. In der gutachterlichen Praxis wird der Zeitraum hingegen mit ca. zwei Jahren bemessen.

Die Canada Life zahlte aufgrund dieses Begutachtungsergebnisses den versicherten Betrag i.H.v. € 300.000,00 aus, obwohl sicher noch Spielraum für eine andere Betrachtungsweise bestanden hätte. Das eigentliche Problem des Falles bestand letztlich in der intransparenten Formulierung des Versicherungsfalls durch die Versicherungsbedingungen, welche den Begriff des dauerhaften Verlustes von Fähigkeiten zeitlich nicht exakt abgrenzten.

Anmerkung Dr. Büchner

Die sog. Dread-Disease-Versicherung wird verschiedentlich als preiswerte Alternative zur klassischen Berufsunfähigkeitsversicherung angesehen, was auch nach unserer Auffassung nicht von der Hand zu weisen ist. Gleichwohl muss sich der Versicherungsnehmer immer auch der Risiken bewusst sein, welche die Beschränkung des versicherten Risikos auf einen bestimmten Kanon von Krankheiten mit sich bringt. Überdies offenbart der hier vorgestellte Fall, dass auch bei der Definition der versicherten schweren Krankheiten Unklarheiten bestehen, welche im Leistungsfall zu Meinungsverschiedenheiten und Leistungsablehnungen führen können.