Sächsisches LSG: BG RCI muss Berufskrankheit 2102 (Meniskopathie) auch bei nachgewiesener Chondrokalzinose anerkennen!

Urteil Sächsisches LSG v. 10.04.2017, Az. L 2 U 234/13

Das sächsische LSG in Chemnitz hat entschieden, dass bei Meniskopathie nach langjähriger kniender Tätigkeit eine Berufskrankheit (BK) 2102 (Meniskuschäden nach mehrjährigen andauernden oder häufig wiederkehrenden, die Kniegelenke überdurchschnittlich belastende Tätigkeiten) auch dann anzuerkennen ist, wenn auch eine Chondrokalzinose nachweisbar ist.

Unser 1954 geborener Mandant. Polsterer und Dekorateur, war ab dem Beginn seiner Lehre am 01.09.1970 mit Ausnahme seines 18monatigen Wehrdienstes durchgängig in diesem Beruf tätig. Seit September 1988 verrichtete er in selbständiger Erwerbstätigkeit vorwiegend Fußbodenarbeiten (Verlegung von Kunststoff-Bodenbelägen aller Art, auch nach Untergrundaufbau). Seit mindestens 23.09.1994 war er nicht wegen Kniebeschwerden in ärztlicher Behandlung. Er ist bei der BG RCI mit seinem Unternehmen unfallversichert. Verlege-. Maler- und Dekorationsarbeiten werden durch den Mandanten und 2 Mitarbeiter verrichtet.

Am 18.05.2009, 06.01.2010 und 12.11.2012 erlitt der Mandant Arbeitsunfälle. Bei dem ersten Unfall kam es während des Ausladens einer Couch bei einem Abrutschen von einer Stufe mit Stolpern u.a. zu einer Kniegelenksdistorsion rechts. Beim zweiten Unfall stürzte er auf einer Außentreppe auf die linke Körperseite und prellte sich das linke Knie. Vom 20.05.2009    bis mindestens 30.03.2010 wurde ihm ärztlich Arbeitsunfähigkeit attestiert. Der Kläger arbeitete trotzdem weiter, nach eigener Angabe weitgehend nur aufsichtsführend. Am 21.11.2012 rutschte ihm beim Einladen ein schwerer Sessel aus der Hand und prallte gegen das rechte Knie.

Ein MRT des rechten Kniegelenks vom 04.06.2009 ergab nach Auswertung durch den Ra-diologen eine mediale und laterale Chondropathie, einen synovialen Reizzustand, eine Bursitis anserina sowie popliteale Arthrozele. Die Veränderungen der Binnenstruktur des Innenmeniskus seien degenerativ. Am Innenmeniskus fand sich eine horizontal verlaufende Rissbildung im Hinterhorn, am Außenmeniskus ein breiter horizontaler Spaltriss in der Pars intermedia und übergreifend auf Vorder- und Hinterhorn.

Am 15.12.2009 beantragte der Mandant die Anerkennung einer BK wegen der Meniskusschädigung.

Nach einem für den Mandanten positiven unfallchirurgischen Gutachten im Auftrag der BG und arbeitstechnischen Ermittlungen durch ihren Präventionsdienst äußerte sich der Beratungsarzt der BG RCI: Der Mandant erfülle auf der Basis der Ausführungen des Präventionsdienstes für die BK 2102 die haftungsbegründende Kausalität. Die Lang- jährigkeit und die entsprechende berufliche Tätigkeit seien gesichert.

Eine radiologische Nachbewertung zur Fragestellung, ob beim Mandanten ein belastungskonformes Schadensbild vorliegt, erscheine aber noch sinnvoll.

Eine solche gab die BG RCI dann auch in Auftrag.

Der Radiologe erstattete daraufhin auf der Grundlage der MRT-Bilder vom 14.06.2009 und 15.02.2010 sowie der Röntgenaufnahmen vom 17.05.2010 folgendes Gutachten: Ein altersvorauseilender Verschleiß bestehe insoweit, als die aus dem Röntgen bekannte osteophytäre Ausziehung am medialen Femurcondylus (Arthrose Stadium II nach Kellgren) sowie die Gelenkspaltverschmalerung mit Irregularitat/Sklerosierung der Gelenkflächen des rechten Kniegelenks und die bekannten degenerativen Meniskusrisse hierauf hinwiesen. Die synoviale Reizung sowie die vermehrte Flüssigkeit im Bereich der Bursa i.S. einer beginnenden Bakerzyste seien weitere Indizien hierfür. Eine überwiegende Betroffenheit des Innenmeniskus sei gegeben, ebenso eine solche des Hinterhorns am Innen- und Außenmeniskus. Aus den Röntgenbildern ergäben sich sonst keine Auffälligkeiten.

Abschließend nahm der Beratungsarzt der BG RCI am 30.11.2010 Stellung: Nun sei festzustellen, dass offenbar ein belastungskonformes Schadensbild vorliegen soll. Insgesamt sei damit der Sachverhalt wohl hinreichend geklärt und von einer Meniskopathie auszugehen.

Die staatliche Gewerbeärztin Dr. Gräfe lehnte eine Anerkennung jedoch ab.

In einem weiteren unfallchirurgischen Gutachten wurde die Anerkennung der BK 2102 erneut befürwortet. Relevante vorbestehende Verletzungen lägen nicht vor. Auch die leichten Verletzungen durch die beiden Arbeitsunfälle müssten als ausgeheilt angesehen werden. Es könne somit kein Nachweis eines sekundären Meniskusschadens erbracht werden, sodass von einem primären Meniskusschaden ausgegangen werden müsse. Konkurrierende Erkrankungen lägen nicht vor. Das medizinische Bild der BK 2102 sei gegeben.

Die Gewerbeärztin blieb gleichwohl dabei, die medizinischen Voraussetzungen lägen nicht vor. Die BG RCI erteilte einen Bescheid, in dem sie die Anerkennung der BK 2102 ablehnte, obwohl ihr eigener Präventionsdienst, alle von ihr beauftragten Gutachten und ihr eigener damaliger Beratungsarzt deren Voraussetzungen bestätigt hatten. Den Widerspruch des Mandanten wies sie selbstverständlich zurück.

Hiergegen erhoben wir Klage beim Sozialgericht Dresden.

Als Beratungsarzt der BG RCI fungierte nun Prof Dr. Thomas Müller. Dieser bestätigte, was die BG hören wollte, nach deren Vortrag die medizinischen Voraussetzungen nicht nachgewiesen seien, es fehle etwa eine Arthroskopie und histologische Befunde.

In 2012 fand dann eine Arthroskopie des rechten Kniegelenks mit Innen- und AuBenmeniskusteilresektion sowie Chondroplastik am medialen Femurcondylus statt. Prof. Dr. Stiehl begutachtete entnommenes Gewebe am 31.12.2012 histologisch dahin, es liege eine hochgradige Chondrocalcinosis articularis ohne wesentliche Begleitentzündung in einem erheblich degenerativ vorgeschädigten Meniskusanteil vor.

In einem Arztbrief wurden Bewegungsausmaße im Knie rechts 0-0-100°, links 0-0-110° festgestellt. Nichtsdestotrotz übersandte die BG RCI eine weitere Stellungnahme von Prof. Thomas Müller, wonach keine Bewegungseinschränkungen festgestellt worden seien.

Das Sozialgericht Dresden beauftragte von Amts wegen ein weiteres Sachverständigengutachten, welches ebenfalls zu dem Ergebnis kam, dass die Voraussetzungen einer BK 2102 erfüllt seien.

Per Gerichtsbescheid vom 04.10.2013 hat das Sozialgericht die BG RCI dementsprechend unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, eine Berufskrankheit nach Nummer 2102 der Anlage zur BKV anzuerkennen. Die gegen das gerichtliche Sachverständigengutachten erhobenen Einwände der BG, die auf der Einschätzung von Prof. Dr. Müller beruhten, überzeugten das Gericht nicht. Insbesondere sei der klinische und radiologische Befund gesichert und kein weiterer Aufklärungsbedarf gegeben.

Die BG RCI fand sich hiermit nicht ab und legte gegen den Gerichtsbescheid Berufung ein.

Sie behauptete, dass das Gericht unzureichend ermittelt habe. Vorerkrankungen seien nicht in vollem Umfang abgeklärt, der Sozialversicherungsausweis nicht beigezogen. Es sei auch nicht festgestellt, ob eine Achsabweichung [der Beine] vorliege. Die zu erstellenden Ganzbeinaufnahmen seien von einem erfahrenen Radiologen auszuwerten. Außerdem sei festzustellen, ob Verletzungen nicht durch die Arbeitsunfälle vom 18.05.2009 und/oder 12.11.2012 verursacht seien. Eine Abgrenzung der Folgen sei vorzunehmen.

Außerdem reichte die BG RCI eine Stellungnahme von Prof. Stiehl ein, in der dieser behauptete, dass die bei der im Rahmen der Arthroskopie festgestellten Ablagerungen einer Chondrokalzinose fur die ausgedehnten (sekundären) degenerativen Gelenkveränderungen verantwortlich zu machen seien.

Das Landessozialgericht wies die Berufung der BG RCI zurück. Es hielt das Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen für überzeugend, das im Ergebnis auch mit den vorgerichtlichen Gutachten und der Stellungnahme des vorigen Beratungsarztes übereinstimme und außerdem der aktuellen Leitlinie für Meniskuserkrankungen entspreche.

Das LSG führte aus: „Die Einwendungen der Gewerbeärztin und des Beratungsarztes Prof. Dr. Muller, dass verwertbare Befunde nur im Rahmen einer diagnostischen Arthroskopie gewonnen werden konnten, sind nicht mit der diagnostischen Leitlinie vereinbar.“

„Die Stellungnahmen widersprechen sich auch, denn trotz der angeblichen Unsicherheit der bildgebenden Befunde wird immer wieder eine neue Befundung verlangt.“

„Auch die histologischen Befunde sprechen nicht gegen eine beruflich bedingte Ursache. Der erste Befund vom 31.12.2012 des bei der Arthroskopie des linken Knies am entnommenen Materials durch Prof. Dr. Stiehl beurteilt: „Hochgradige Chondrokalcinosis articularis ohne wesentliche Begleitentzündung in einem erheblich degenerativ vorgeschädigten Meniskusanteil.“ Die in der im Auftrag der Beklagten gefertigten Stellungnahme vom 15.12:2013 vertretene Auffassung, dass die Kristalleinlagerungen zu den hochgradigen Veränderungen am untersuchten Meniskus beigetragen hatten, spricht nicht gegen eine primäre Meniskopathie. Prof. Dr. Stiehl fuhrt in seiner zusätzlichen Stellungnahme aus, dass sich die Chondrokalzinose auf der Grundlage z.B. eines Überlastungsschadens entwickelt haben könne. Damit in Einklang steht die Tatsache, dass zu der Frage, ob die Kalcinosis Grund oder Folge der Meniskusveränderungen ist, keine herrschende Meinung existiert. Die getroffene Annahme, dass die Kalzinose sich auf dem Boden einer geringgradigen degenerativen Vorschädigung entwickelt und am Ende die ausgedehnten Schaden verursacht habe, widerspricht nicht der Annahme der Berufskrankheit, denn mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ist davon auszugehen, dass es durch die Überlastung zur Meniskusdegeneration und anschließendem Meniskusriss im Hinterhorn gekommen ist. Die Stellungnahme befasst sich im Übrigen ausschließlich mit dem Zustand im Zeitpunkt der Arthroskopie am 20.12.2012. Es ist keine Auseinandersetzung mit der Tatsache vorhanden, dass im MRT von 2009 bereits ausgedehnte Schädigungen im rechten Innenmeniskus zu sehen waren.“

Das LSG sah auch keine Veranlassung, die von der BG geforderten Ganzbeinaufnahmen anfertigen zu lassen, nachdem die Sachverständigen bereits erhebliche Achsfehlstellungen ausgeschlossen hatten. Dies gelte auch für den Vorwurf der BG RCI, dass das Gewicht des Klägers bestimmt nicht exakt gemessen wurde, denn schon seinem Erscheinungsbild nach lag kein deutliches Übergewicht vor.

Den Hinweis der BG RCI schließlich, dass weiter geprüft werden müsse, welche Veränderungen auf die berufliche Belastung zurückzufuhren seien, was Folge der Arbeitsunfälle sei, hielt das LSG für „unverständlich“ und wies darauf hin, dass bei allen Unfällen hat die BG RCI entschieden hatte, dass die erlittenen Verletzungen und Folgen ausgeheilt seien.

Anmerkung Rechtsanwalt Junghans:

Die sogenannte primäre Meniskopathie - Meniskuschäden nach mehrjährigen andauernden oder häufig wiederkehrenden, die Kniegelenke überdurchschnittlich belastende Tätigkeiten – gehört zu den häufigeren Berufskrankheiten.

Der entschiedene Fall zeigt deutlich, mit welcher Verbissenheit und Aggressivität Berufsgenossenschaften sich unbedingt einer Anerkennung verweigern wollen. Mitunter – wie hier – selbst dann noch, wenn alle von der BG selbst in Auftrag gegebenen Ermittlungen für eine Berufskrankheit sprechen. Im Laufe des Verwaltungs-, Widerspruchs-, Klage- und Berufungsverfahrens hat die BG RCI sich immer wieder neue Gründe ausgedacht um ihre Ablehnung zu rechtfertigen. Das LSG hat sich hierzu erfreulicherweise relativ deutlich geäußert.

Bedeutsam sind die Äußerungen des LSG zur Chondrokalzinose (auch Pseudogicht). Diese muss nach der Literatur als konkurrierende, berufsfremde Ursache der Meniskusveränderung ausgeschlossen werden.

Das sächsische LSG hat hierzu in wünschenswerter Weise klargestellt, dass aber auch diesbezüglich nachgewiesen werden muss, dass die Chondrokalzinose tatsächlich eine wesentliche konkurrierende Ursache darstellt. Insbesondere muss, anders als die BG RCI hier suggeriert hat, nicht nur das Vorhandensein Chondrokalzinose nachgewiesen werden, sondern auch dass diese tatsächlich dem Meniskusschaden vorausging und ihn verursacht hat. Dies ist nicht aus ihrer bloßen Existenz heraus automatisch anzunehmen. Vielmehr liegt hier, wie auch sonst bei konkurrierenden, berufsfremden Ursachen, die Beweislast bei der Berufsgenossenschaft.