BGH: Erstattung von Luxusbehandlungen durch private Krankenversicherer
BGH, Urteil vom 12.03.2003
Mit der Bezeichnung „medizinisch notwenige Heilbehandlung“ in § 2 Abs. 1 S. 1 MBKK 76 hat der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt.
Im vorliegenden Fall war die Erstattung der Kostenrechnung einer Privatklinik für eine Bandscheiben-OP streitig, welche mit der privaten Krankenversicherung nach einer selbst definierten Fallpauschale abrechnete.
Die Versicherung verweigerte die Kostenerstattung mit dem Argument, dass die Abrechnung der Klinik im Vergleich zu den Pflegesätzen der Krankenhäuser, die der Bundespflegesatzverordnung (PPflVO) unterliegen, deutlich überhöht sei.
Mit dieser neuen Entscheidung bricht der Bundesgerichtshof mit seiner bisherigen Rechtsprechung in der er in der Formulierung der „medizinisch notwendigen Heilbehandlung“ auch immer die Möglichkeit der Versicherer anerkannt hatte, Kostenaspekte zu berücksichtigen und unverhältnismäßig teure Maßnahmen abzulehnen.
Nunmehr wird i.S.d. der sog. Transparenzrechtsprechung erkannt, dass die vorliegenden Bedingungen eine Kürzung der Fallpauschalen so lange nicht zulassen, solange ein auffälliges Missverhältnis zwischen den Leistungen (Wuchertatbestand) nicht erreicht ist.
Die Konsequenzen des Urteils werden abzuwarten sein, in jedem Fall ist mit Bedingungsanpassungen der Versicherer ebenso zu rechnen wie mit erhöhten Beiträgen, wenn sich eine Tendenz innerhalb der Privatkliniken zu geändertem Abrechnungsverhalten oder der Ausgliederung von bisher der BPflVO oder dem KHEntgG unterliegenden Häusern durchsetzen sollte.
Für die Versicherten ergeben sich aufgrund der neuen Rechtsprechung erhebliche Erleichterung bei der Durchsetzung von Erstattungsansprüchen gegen die privaten Krankenversicherer, wenngleich das Urteil keineswegs als Freibrief für die Erstattungsmöglichkeit jeglicher Luxusbehandlungen aufgefasst werden darf.