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Wir stellen Ihnen die wichtigsten Versicherungsbedingungen der jeweiligen Sparten im einzelnen vor. Beachten Sie jedoch, dass die Ihrem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen im Einzelfall erheblich abweichen können, da seit der Deregulierung des Versicherungsmarktes im Jahre 1994 jede Versicherungsgesellschaft ihre eigenen Bedingungswerke ohne Vorabgenehmigung der Versicherungsaufsicht (Bundesaufsichtsamt für Finanzdienstleistungen -BAFin-) dem Vertrag zugrunde legen kann. Die Versicherer machen von dieser Möglichkeit rege Gebrauch und bringen zum Teil mehrmals pro Jahr neue Bedingungen auf den Markt, deren Inhalt sich z.T. erheblich verändern kann. Zu beachten ist weiter, dass die jeweils aktuellen Bedingungen der Gesellschaft nicht automatisch Bestandteil Ihres Vertrages werden, sondern einbezogen worden sein müssen. Ob dies im Einzelfall geschehen ist, ist im Zweifel prüfen, da es diesbezüglich mehrere Möglichkeiten gibt: Ansprechpartner Dezernat privates Versicherungsrecht Rechtsanwalt Jörg Büchner Fachanwalt für Versicherungsrecht Budapester Str. 43 10787 Berlin Rechtsanwalt Stefan Zeitler Budapester Str. 43 10787 Berlin Tel.: 030/ 23 00 33 44 Fax: 030/ 23 00 42 30 EMail: info@ra-buechner.de Besondere Bedingungen für die Berufsunfähigkeitszusatzversicherung (BB-BUZ) (VerBAV 1990 S. 347; 1993 S. 140) Sehr geehrter Kunde! Als Versicherungsnehmer sind Sie unser Vertragspartner; für unser Vertragsverhältnis gelten die nachfolgenden Bedingungen. § 1 Was ist versichert? (1) Wird der Versicherte während der Dauer dieser Zusatzversicherung zu mindestens 50 Prozent berufsunfähig, so erbringen wir folgende Versicherungsleistungen: a) Volle Befreiung von der Beitragszahlungspflicht für die Hauptversicherung und die eingeschlossenen Zusatzversicherungen; b) Zahlung einer Berufsunfähigkeits-Rente, wenn diese mitversichert ist. Die Rente zahlen wir vierteljährlich im voraus, erstmals anteilig bis zum Ende des laufenden Versicherungsvierteljahres. Bei einem geringeren Grad der Berufsunfähigkeit besteht kein Anspruch auf diese Versicherungsleistungen. (2) Wird der Versicherte während der Dauer dieser Zusatzversicherung infolge Pflegebedürftigkeit (vgl. § 2 Absatz 5) berufsunfähig und liegt der Grad der Berufsunfähigkeit unter 50%, so erbringen wir dennoch folgende Leistungen: a) Volle Befreiung von der Beitragszahlungspflicht für die Hauptversicherung und die eingeschlossenen Zusatzversicherungen; b) Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente, wenn diese mitversichert ist - in Höhe von 100% bei Pflegestufe III - in Höhe von 70% bei Pflegestufe II - in Höhe von 40% bei Pflegestufe I Für die Zahlungsmodalitäten gilt Absatz 1 b entsprechend. (3) Der Anspruch auf Beitragsbefreiung und Rente entsteht mit Ablauf des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist. Wird uns die Berufsunfähigkeit später als drei Monate nach ihrem Eintritt schriftlich mitgeteilt, so entsteht der Anspruch auf die Versicherungsleistungen erst mit Beginn des Monats der Mitteilung. Der Anspruch auf eine Erhöhung der Berufsunfähigkeitsrente wegen einer höheren Pflegestufe entsteht ebenfalls frühestens mit Beginn des Monats, in dem uns die Erhöhung der Pflegestufe mitgeteilt wird (vgl. § 4). (4) Der Anspruch auf Beitragsbefreiung und Rente erlischt, wenn der Grad der Berufsunfähigkeit unter 50% sinkt, bei Berufsunfähigkeit infolge Pflegebedürftigkeit spätestens, wenn die Pflegebedürftigkeit unter das Ausmaß der Pflegestufe I sinkt, wenn der Versicherte stirbt oder bei Ablauf der vertraglichen Leistungsdauer. (5) Bis zur Entscheidung über die Leistungspflicht müssen Sie die Beiträge in voller Höhe weiter entrichten; wir werden diese jedoch bei Anerkennung der Leistungspflicht zurückzahlen. § 2 Was ist Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen? (1) Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich dauernd außerstande ist, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht. (2) Teilweise Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die in Absatz 1 genannten Voraussetzungen nur in einem bestimmten Grad voraussichtlich dauernd erfüllt sind. (3) Ist der Versicherte sechs Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, vollständig oder teilweise außerstande gewesen, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht, so gilt die Fortdauer dieses Zustandes als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit. Bemerkung: Wenn abweichend von Abs. 3 rückwirkend von einem früheren Zeitpunkt an geleistet werden soll, sind die Bedingungen entsprechend zu ändern bzw. zu ergänzen. (4) Scheidet der Versicherte aus dem Berufsleben aus, und werden später Leistungen wegen Berufsunfähigkeit beantragt, so kommt es bei der Anwendung der Absätze 1 bis 3 darauf an, daß der Versicherte außerstande ist, eine Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Kenntnisse und Fähigkeiten ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht. (5) Ist der Versicherte sechs Monate ununterbrochen pflegebedürftig mindestens im Rahmen der Pflegestufe I gewesen und deswegen täglich gepflegt worden, so gilt die Fortdauer dieses Zustandes als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit. (6) Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Versicherte infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls voraussichtlich auf Dauer so hilflos ist, daß er für die in Absatz 7 genannten Verrichtungen auch bei Einsatz technischer und medizinischer Hilfsmittel in erheblichem Umfang täglich der Hilfe einer anderen Person bedarf. Die Pflegebedürftigkeit ist ärztlich nachzuweisen. (7) Bewertungsmaßstab für die Einstufung des Pflegefalls ist die Art und der Umfang der erforderlichen täglichen Hilfe durch eine andere Person. Bei der Bewertung wird die nachstehende Punktetabelle zugrunde gelegt: Der Versicherte benötigt Hilfe beim Fortbewegen im Zimmer 1 Punkt Hilfebedarf liegt vor, wenn der Versicherte - auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls - die Unterstützung einer anderen Person für die Fortbewegung benötigt. Aufstehen und Zubettgehen 1 Punkt Hilfebedarf liegt vor, wenn der Versicherte nur mit Hilfe einer anderen Person das Bett verlassen oder in das Bett gelangen kann. An- und Auskleiden 1 Punkt Hilfebedarf liegt vor, wenn der Versicherte - auch bei Benutzung krankengerechter Kleidung - sich nicht ohne Hilfe einer anderen Person an- oder auskleiden kann. Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken 1 Punkt Hilfebedarf liegt vor, wenn der Versicherte - auch bei Benutzung krankengerechter Eßbestecke und Trinkgefäße - nicht ohne Hilfe einer anderen Person essen und trinken kann. Waschen, Kämmen oder Rasieren 1 Punkt Hilfebedarf liegt vor, wenn der Versicherte von einer anderen Person gewaschen, gekämmt oder rasiert werden muß, da er selbst nicht mehr fähig ist, die dafür erforderlichen Körperbewegungen auszuführen. Verrichten der Notdurft 1 Punkt Hilfebedarf liegt vor, wenn der Versicherte die Unterstützung einer anderen Person benötigt, weil er - sich nach dem Stuhlgang nicht allein säubern kann, - seine Notdurft nur unter Zuhilfenahme einer Bettschüssel verrichten kann oder weil - der Darm bzw. die Blase nur mit fremder Hilfe entleert werden kann. Besteht allein eine Inkontinenz des Darms bzw. der Blase, die durch die Verwendung von Windeln oder speziellen Einlagen ausgeglichen werden kann, liegt hinsichtlich der Verrichtung der Notdurft keine Pflegebedürftigkeit vor. (8) Der Pflegefall wird nach Anzahl der Punkte eingestuft. Wir leisten aus der Pflegestufe I: bei 3 Punkten aus der Pflegestufe II: bei 4 und 5 Punkten Unabhängig von der Bewertung aufgrund der Punktetabelle liegt die Pflegestufe II vor, wenn der Versicherte wegen einer seelischen Erkrankung oder geistigen Behinderung sich oder andere gefährdet und deshalb täglicher Beaufsichtigung bedarf. aus der Pflegestufe III: bei 6 Punkten Unabhängig von der Bewertung aufgrund der Punktetabelle liegt die Pflegestufe III vor, wenn der Versicherte dauernd bettlägerig ist und nicht ohne Hilfe einer anderen Person aufstehen kann oder wenn der Versicherte der Bewahrung bedarf. Bewahrung liegt vor, wenn der Versicherte wegen einer seelischen Erkrankung oder geistigen Behinderung sich oder andere in hohem Maße gefährdet und deshalb nicht ohne ständige Beaufsichtigung bei Tag und Nacht versorgt werden kann. (9) Vorübergehende akute Erkrankungen führen zu keiner höheren Einstufung. Vorübergehende Besserungen bleiben ebenfalls unberücksichtigt. Eine Erkrankung oder Besserung gilt dann nicht als vorübergehend, wenn sie nach drei Monaten noch anhält.
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