Thüringer LSG 26.05.2016: Unfallkasse Thüringen bzw. Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege müssen Berufskrankheit BK 2108 (Bandscheibenbedingte Erkrankung der Lendenwirbelsäule) bei ehemaliger Krankenschwester anerkennen.

Thüringer Landessozialgericht, Urteil vom 26.05.2016 – 1 U 1227/10

1. Sachverhalt:

Unsere 1970 geborene Mandantin begehrte die Feststellung der Berufskrankheit nach der Nummer 2108 der Anlage zur Berufskrankheitenverordnung (BKV; im Folgenden BK 2108).

Nach der Ausbildung zur Krankenschwester war unsere Mandantin von 1990 bis April 2004 im Krankenhaus tätig. Ab April 2004 war sie wegen Krankheiten der Wirbelsäule arbeitsunfähig gemeldet, absolvierte später eine Umschulung und war nicht wieder als Krankenschwester beschäftigt. Seit 2002 bestanden bei unserer Mandantin Beschwerden mit Gefühlsstörungen im Fuß und dann Dauerschmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule mit Ausstrahlung in die Beine. Im April 2004 zeigte sich bei einer MRT-Untersuchung der Lendenwirbelsäule unter anderem eine jeweils grenzwertig zum Prolaps (Bandscheibenvorfall) ausgedehnte Bandscheibenprotrusion (Vorwölbung) im Segment L 4/5 und im Segment L 5/S1.

Im August 2004 erfolgte eine Nukleotomie (Bandscheibenoperation) an den Segmenten L 5/S 1 und L 4/S 5 und nachfolgend eine operative Versteifung der Segmente L 4 bis S 1.

Im September 2004 stellte unsere Mandantin einen Antrag auf Anerkennung der BK 2108. Die Unfallkasse Thüringen holte hierauf eine beratungsärztliche Stellungnahme von Dr. med. Elmar Ludolph, Institut für Ärztliche Begutachtung Düsseldorf ein, der die medizinischen Voraussetzungen für das Vorliegen der BK 2108 verneinte. Es sei mehr als offen, ob die bildtechnisch zur Darstellung kommenden Bandscheibenveränderungen in den beiden unteren Segmenten (L 4 bis S 1) tatsächlich Krankheitswert hätten. Das Beschwerdebild im Bereich der Lendenwirbelsäule sei vielmehr psychisch bedingt bzw. psychisch überlagert. Davon abgesehen sei das zur Diskussion stehende Schadensbild nicht belastungskonform.

Mit Bescheid vom 13.07.2005 lehnte die UK Thüringen daraufhin die Gewährung von Entschädigungsleistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung ab, weil keine Berufskrankheit vorliege. Den Widerspruch unserer Mandantin wies die UK Thüringen mit Bescheid vom 09.02.2006 zurück.

Auf die beim Sozialgericht Altenburg erhobene Klage verneinte der vom Gericht beauftragte Sachverständige, Univ.-Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Gunther Hofmann, Universitätsklinikum Jena, einen Zusammenhang zwischen der beruflichen Tätigkeit und den Wirbelsäulenbeschwerden der Klägerin. Der ebenfalls vom Gericht bestellte Sachverständige Prof. Dr. med. Detlev Riede, Klinikum der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg führte aus, es könne nicht festgestellt werden, ob tatsächlich eine bandscheibenbedingte Erkrankung unserer Mandantin im Jahr 2004 vorgelegen habe, weil in dem präoperativ angefertigten MRT nur Protrusionen, aber kein Prolaps beschrieben würden. Zudem seien die neurologischen Defizite unserer Mandantin nicht objektiviert worden. Rückwirkend könne für das Jahr 2004 keine sichere bandscheibenbedingte Erkrankung festgestellt werden.

Mit Urteil vom 03.08.2010 wies das Sozialgericht Altenburg die Klage ab und hat dabei auf die sachverständigen Ausführungen von Univ.-Prof. Dr. Hofmann und Prof. Dr. Riede Bezug genommen.

Im Berufungsverfahren konnten wir nunmehr die Vertretung unserer Mandantin übernehmen. Wir legten ausführlich die Fehlerhaftigkeit der sachverständigen Ausführungen von Univ.-Prof. Dr. Hofmann und Prof. Dr. Riede dar und beantragten namens unserer Mandantin, das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom 03.08.2010 und den Bescheid der Beklagten vom 13.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.02.2006 aufzuheben und festzustellen, dass bei unserer Mandantin ab dem 22. April 2004 eine BK 2108 vorliegt.

 

Die Unfallkasse Thüringen und die wegen eines Zuständigkeitswechsels beigeladene Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) beantragen, die Berufung zurückzuweisen.

Auf unseren Antrag nach § 109 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) erhob das Thüringer Landessozialgericht Beweis durch Einholung eines von uns benannten fachmedizinischen Sachverständigen. Dieser hat dann bei unserer Mandantin das Vorliegen einer bandscheibenbedingten Erkrankung und der Konstellation B2 nach den medizinischen Beurteilungskriterien zu bandscheibenbedingten Berufskrankheiten der Lendenwirbelsäule (Bolm-Audorff u.a., Trauma und Berufskrankheit 3/2005, S. 211 ff., nachfolgend Konsensempfehlungen) festgestellt und eine BK 2108 folglich bejaht.

Die UK Thüringen legte sodann eine von ihrem technischen Aufsichtsdienst (TAD) erstellte erste Berechnung zur Arbeitsplatzexposition vor. Hiernach erreichte unsere Mandantin den hälftigen – und damit ausreichenden - Orientierungswert nach dem Mainz-Dortmunder-Dosismodell (MDD) im Jahre 2004.

Das Thüringer Landessozialgericht holte jetzt ein weiteres Gutachten nach § 106 SGG durch Dr. Klemm ein. Dieser bejahte ebenfalls eine bandscheibenbedingte Erkrankung und verweis dabei auf den intraoperativen Befund, dem im Verhältnis zur kernspintomografischen Untersuchung ein höherer Stellenwert zukomme. Eine Begleitspondylose verneint der Sachverständige, nahm jedoch wiederkehrende Spitzenbelastungen an und empfahl deswegen die Anerkennung einer BK 2108.

Die UK Thüringen reichte nunmehr eine erneute Stellungnahme ihres technischen Aufsichtsdienstes zu den Akten. Hiernach betrug der Gesamtdosiswert auf einmal nur noch 7,9 x 106 Nh und damit weniger als der erforderliche Gesamtwert. Hierzu nahmen wir ausführlich Stellungnahme und legten dar, dass und warum die neuen Berechnungen des Aufsichtsdienstes der beklagten UK Thüringen im Detail und insgesamt falsch waren und von einem wesentlich höheren Gesamtdosiswert auszugehen sei.

Die Unfallkasse teilte sodann mit, dass sie ab dem 01.01.2005 nicht mehr die zuständige Berufsgenossenschaft sei, sondern die BGW, welche vom Landessozialgericht beigeladen wurde. Die BGW reichte nachfolgend eine Berechnung ihrer BK-Beraterin zu den arbeitstechnischen Voraussetzungen zu den Akten, wonach die Gesamtdosis nicht 7,9 x 10Nh, sondern 9,4 x 106 Nh betrage und damit der erforderliche hälftige Gesamtdosiswert knapp erreicht sei. Zudem stellte die BK-Beraterin ein besonderes Gefährdungspotential durch hohe Spitzenbelastungen fest.

2. Entscheidung des Thüringer Landessozialgerichts:

Mit Urteil vom 26.05.2016 hob das Thüringer Landessozialgericht das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom 03.08.2010 sowie die streitgegenständlichen Bescheide der UK Thüringen auf und stellte das Bestehen einer BK 2108 bei unserer Mandantin ab dem 22.04.2004 fest.

In seinen Urteilsgründen führte das Thüringer Landessozialgericht aus:

„Für die Anerkennung und Entschädigung einer BK 2108 müssen folgende Tatbestandsmerkmale gegeben sein: Bei dem/der Versicherten muss eine bandscheibenbedingte Erkrankung der Lendenwirbelsäule vorliegen, die durch langjähriges berufsbedingtes Heben oder Tragen schwerer Lasten oder durch langjährige berufsbedingte Tätigkeiten in extremer Rumpfbeugehaltung entstanden ist. Die Erkrankung muss darüber hinaus den Zwang zur Unterlassung aller gefährdenden Tätigkeiten herbeigeführt haben, und als Konsequenz aus diesem Zwang muss die Aufgabe dieser Tätigkeiten tatsächlich erfolgt sein.

Hierbei müssen die anspruchsbegründenden Tatsachen, nämlich die versicherte Tätigkeit, die schädigende Einwirkung und die als Folge geltend gemachte Gesundheitsstörung - hier also eine bandscheibenbedingte Erkrankung - erwiesen sein, d.h. bei vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens muss der volle Beweis für das Vorliegen der genannten Tatsachen als erbracht angesehen werden können. Hingegen genügt hinsichtlich des ursächlichen Zusammenhangs zwischen der versicherten Tätigkeit und der schädigenden Einwirkung (haftungsbegründende Kausalität) sowie der schädigenden Einwirkung und der Erkrankung (haftungsausfüllende Kausalität) eine hinreichende Wahrscheinlichkeit; das bedeutet, dass bei vernünftiger Abwägung aller wesentlichen Gesichtspunkte des Einzelfalls mehr für als gegen einen Ursachenzusammenhang sprechen muss, wobei dieser nicht schon dann wahrscheinlich ist, wenn er nicht auszuschließen oder nur möglich ist. Kommen mehrere Ursachen in Betracht (konkurrierende Kausalität), so sind nur solche Ursachen als rechtserheblich anzusehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich beigetragen haben. Kann ein behaupteter Sachverhalt nicht nachgewiesen oder der ursächliche Zusammenhang nicht wahrscheinlich gemacht werden, so geht dies nach dem im sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Grundsatz der objektiven Beweislast zu Lasten des Beteiligten, der aus diesem Sachverhalt Rechte herleitet, bei den anspruchsbegründenden Tatsachen also zu Lasten des jeweiligen Klägers (BSG, Urteil vom 4. Juli 2013; Az.: B 2 U 11/12 R und Urteil vom 9. Mai 2006, Az.: B 2 U 1/05 R).

Bei der Klägerin liegen im Ergebnis sowohl die arbeitstechnischen wie auch die medizinischen Voraussetzungen für die Anerkennung der begehrten Berufskrankheit vor.

Der Senat folgt der Stellungnahme Arbeitsplatzexposition der beigeladenen Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege vom 3. Februar 2016, in der nur die tatsächlichen Arbeitszeiten der Klägerin berücksichtigt wurden und die im Übrigen auch von der Beklagten nicht in Frage gestellt wird. Hiernach berechnet sich für die Klägerin für den Zeitraum vom 1. September 1990 bis zum 31. Dezember (21. April) 2004 eine berufliche Gesamtdosis nach dem Mainz-Dortmunder Dosismodell (MDD) unter Verwendung der geänderten Orientierungswerte (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2007, Az.: B 2 U 4/06 R) in Höhe von 9,4 x 106 Nh. Das entspricht einem prozentualen Anteil von 55 % des Orientierungswertes von 17 x 106 Nh für Frauen. Damit ist der hälftige Orientierungswert von 8,5 x 106Nh überschritten.

Außerdem liegt bei der Klägerin eine bandscheibenbedingte Erkrankung der Lendenwirbelsäule mit der Befundkonstellation B2 nach den Konsensempfehlungen vor. Der Senat folgt den nachvollziehbaren Ausführungen des Dr. Klemm in seinem Gutachten vom 9. September 2014. Der Sachverständige hat in Übereinstimmung mit Dr. Fuchs eine bandscheibenbedingte Erkrankung der Lendenwirbelsäule bejaht. Er hat zunächst dargestellt, dass aus dem fachärztlichen Befund vom 20. April 2004 keine Bandscheibenerkrankung nach der internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) gesichert werden kann, weil Bandscheibenvorwölbungen „zunächst nur Formgebungsstörungen in der Bildbeschreibung sind“. Im Hinblick darauf, dass die 1970 geborene Klägerin zu diesem Zeitpunkt das 40. Lebensjahr deutlich noch nicht erreicht hatte, ist aber die Protrusion untypisch und damit im Sinne der BK 2108 bedeutsam (Konsensempfehlungen, S. 215). Die Protrusion wurde zudem als grenzwertig übergehend zum Vorfall beschrieben (Befund vom 21. April 2004). Letztendlich wurde im intraoperativen Befund vier Monate später eindeutig eine Bandscheibenerkrankung (Vorfall im Segment L5/S1) beschrieben und damit auch zur Überzeugung des Senates gesichert. Dr. Klemm beschreibt weiterhin nachvollziehbar, dass aufgrund der klinischen Untersuchungsbefunde in Jena Gefühlsstörungen entsprechend dem Dermatom L5 links und auch elektrophysiologisch eine Schädigung der L5-Wurzel links nachgewiesen worden sind „mit offensichtlich klinisch auch einer Reizung der Wurzel L4 und S1 links“. Daraus ergibt sich ein positiver Segmentbefund. Damit liegt neben dem radiologischen das klinische Bild einer bandscheibenbedingten Erkrankung vor. Wegen des Fehlens einer Begleitspondylose kann keine Konstellation B1 der Konsensempfehlungen angenommen werden. Allerdings geht Dr. Klemm von wiederkehrenden Spitzenbelastungen aus und somit von den Voraussetzungen der Konstellation B2 der Konsensempfehlungen. Diese Annähme wiederkehrender Spitzenbelastungen wird bestätigt durch die Stellungnahme des technischen Dienstes der Beigeladenen.

Die Gutachten der Dres. Hofmann und Riede überzeugen hingegen nicht. Dr. Hofmann orientiert sich nicht an den Konsensempfehlungen. Er verneint die arbeitstechnischen Voraussetzungen, obwohl er sie nach der richterlichen Fragestellung hätte unterstellen müssen. Dr. Riede hat bei der Beurteilung des Krankheitsbildes das Alter der Klägerin nicht ausreichend berücksichtigt und außerdem einen klinischen Befund verneint, obwohl Wurzelschädigungen und -reizungen von den behandelnden Ärzten festgehalten worden sind. Außerdem haben beide Sachverständige auf das Fehlen einer Begleitspondylose abgestellt, die aber bei der Konstellation B2 der Konsensempfehlungen gerade nicht vorliegt (Konsensempfehlungen, S. 217).

Die BK 2108 liegt mit dem 22. April 2004 vor. Zu diesem Zeitpunkt konnte der altersuntypische Befund an der Lendenwirbelsäule radiologisch nachgewiesen werden, intraoperativ konnten den bereits im April bestehenden Beschwerden dann entsprechende klinische Befunde zugeordnet und der Prolaps gesichert werden. Die endgültige Aufgabe der belastenden Tätigkeit war zu diesem Zeitpunkt bereits erfolgt.

Für eine erneute Befragung des Sachverständigen Dr. Klemm unter Hinweis auf die nur knappe Überschreitung des „hälftigen Orientierungswertes“ nach dem MDD bestand kein Anlass. Das Bundessozialgericht hat in der o.g. Entscheidung vom 30. Oktober 2007 ausgeführt, dass auch unterhalb des Orientierungswertes nach dem MDD ein erhöhtes Risiko für bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule bestehen kann. Es muss allerdings im Grundsatz am MDD als Maßstab zur Ermittlung der kritischen Belastungsdosis beim Heben und Tragen sowie bei Arbeiten in Rumpfbeugehaltung zunächst festgehalten werden, weil derzeit kein den Vorgaben der BK Nr. 2108 gerecht werdendes Alternativmodell zur Verfügung steht. Gleichzeitig aber müssen die Grenzwerte, ab denen von einem erhöhten Krankheitsrisiko durch die in der BK genannten Einwirkungen auszugehen ist, deutlich niedriger als bisher (bis zu der Entscheidung des Bundessozialgerichts) angesetzt werden. Dabei ist der untere Grenzwert, bei dessen Überschreitung nach gegenwärtigem Wissensstand ein Kausalzusammenhang zwischen beruflichen Einwirkungen und bandscheibenbedingter Erkrankung der Lendenwirbelsäule ausgeschlossen und deshalb auf einzelfallbezogene medizinische Ermittlungen verzichtet werden kann, auf die Hälfte des im MDD vorgeschlagene Orientierungswertes für die Gesamtbelastungsdosis herabzusetzen. Für Frauen liegt demnach der untere Grenzwert bei der Hälfte der für sie herangezogenen Gesamtbelastungsdosis von 17 x 106 und damit bei den berechneten 8,5 x 106 Nh. Die Klägerin liegt über diesem Grenzwert und damit kann auf eine einfallbezogene medizinische Ermittlung nicht verzichtet werden. Eine solche einfallbezogene medizinische Ermittlung hat bei ihr aber bereits stattgefunden durch die Begutachtung durch Dr. Klemm. Die Konstellation B2 der Konsensempfehlungen differenziert nicht danach, ob der Grenzwert nur knapp oder der vormalige Orientierungswert im vollen Umfange erreicht oder sogar übertroffen worden ist. Der Sachverständige hatte als Vorgabe bei Erstellung seines Gutachtens die Annahme, dass die arbeitstechnischen Voraussetzungen erfüllt sind. Diese Annahme wurde im Nachhinein durch die Stellungnahme des technischen Aufsichtsdienstes der Beigeladenen verifiziert. Jedenfalls bei der bei der Klägerin vorliegenden Fallkonstellation (B2) führt die Anwendung des niedrigen Grenzwertes nicht zu einer weiteren Differenzierung innerhalb der medizinischen Voraussetzungen. Das BSG hat in der zitierten Entscheidung darauf hingewiesen, dass dieser Grenzwert möglicherweise zu niedrig ist und als Folge möglicherweise weit mehr Versicherte als bisher zu dem Personenkreis gehören, bei denen eine Anerkennung von Wirbelsäulenschäden als BK in Betracht kommt. Mangels der Begrenztheit richterlicher Erkenntnismöglichkeiten ist dieser Zustand aber hinzunehmen.“

3. Anmerkung von Rechtsanwalt Klaus Junghans

Das hier dargestellte Verfahren zeigt eindringlich, dass die Durchsetzung der Feststellung einer bestimmten Berufskrankheit gegenüber einem Leistungsträger der gesetzlichen Unfallversicherung steht und fällt mit dem Ergebnis der fachmedizinischen Gutachten und arbeitstechnischen Berechnungen.

Soweit möglich, sollte die Auswahl der Gutachter nicht den Berufsgenossenschaften bzw. Unfallkassen überlassen werden, da diese häufig zu nicht gerechtfertigten negativen Ergebnissen in ihren Gutachten kommen. Insofern sollte möglichst bereits im Antragsverfahren vom Versicherten ein bestimmter, tatsächlich neutraler Gutachter ausgewählt und dem Leistungsträger zur Beauftragung vorgeschlagen werden. Erst recht muss dann im Klageverfahren vom Recht des Klägers auf Benennung eines eigenen Gutachters nach § 109 SGG Gebrauch gemacht werden.

Vorliegend vermochte der von uns ausgewählte Sachverständige im Berufungsverfahren die beiden negativen Gutachten des erstinstanzlichen Verfahrens zu entkräften und dem gesamten Verfahren eine für unsere Mandantin positive Wendung zu geben. Aufgrund des für unsere Mandantin nunmehr positiven Gutachtenergebnisses sah sich das Thüringer Landessozialgericht zu Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens nach § 106 SGG veranlasst. Dieses Gutachten nahm dann die Bewertungen des von uns benannten Sachverständigen auf und stellte ebenso das Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen der BK 2108 fest.

Von Bedeutung ist vorliegend auch die Feststellung des Thüringer Landessozialgerichts, dass auch bei einer nur knappen Überschreitung des „hälftigen Orientierungswertes“ nach dem MDD kein Anlass zu einer besonders kritischen Prüfung der Voraussetzungen einer BK 2108 besteht. Dies wurde von der BGW als beigeladenen und nunmehr zuständigen Leistungsträger immer wieder vorgetragen.

Nach unseren Erfahrungen argumentieren die von den Berufsgenossenschaften beauftragten Gutachter - und entsprechend auch die Berufsgenossenschaften selber – bei der Ablehnung der haftungsbegründenden Kausalität der bandscheibenbelastenden beruflichen Tätigkeit für die Bandscheibenerkrankung häufig mit einer nur knappen Überschreitung des hälftigen Orientierungswertes nach dem MDD.

Die in den Konsensempfehlungen aufgeführten Konstellationen differenzieren jedoch gerade nicht danach, ob der Grenzwert nur knapp oder der vormalige Orientierungswert im vollen Umfange erreicht oder sogar übertroffen worden ist. Auch dem Urteil des BSG vom 30.10.2007 – B 2 U 4/06 R lässt sich keinesfalls entnehmen, dass bei einer nur knappen Überschreitung des hälftigen MDD-Wertes eine besondere kritische Einzelfallprüfung erforderlich sei. Vielmehr stellt das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 30.10.2007 fest:

„Schließlich ist der untere Grenzwert, bei dessen Unterschreitung nach gegenwärtigem Wissensstand ein Kausalzusammenhang zwischen beruflichen Einwirkungen und bandscheibenbedingter Erkrankung der Lendenwirbelsäule ausgeschlossen und deshalb auf einzelfallbezogene medizinische Ermittlungen verzichtet werden kann, auf die Hälfte des im MDD vorgeschlagenen Orientierungswertes für die Gesamtbelastungsdosis von 25 x 106 Nh herabzusetzen.

Damit wird den Ergebnissen der Deutschen Wirbelsäulenstudie Rechnung getragen, die zur Empfehlung einer Absenkung der Schwellenwerte geführt und zugleich durch die Aufdeckung von Schwächen des MDD allgemein dessen Aussagewert als wissenschaftliche Basis für eine Quantifizierung der potentiell gesundheitsschädlichen Hebe- und Tragebelastungen gegenüber früheren Annahmen gemindert haben.

Beides zusammen muss zu einer deutlichen Reduzierung der maßgebenden Mindestbelastungsdosis führen.“

 

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