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BGH: Arzt und Krankenhaus müssen sich bei Lagerungsschaden entlasten
5.8.2004 : Medizinrecht - Arzthaftungsrecht
BGH v. 24.01.1995 Der Grundsatz, daß sich der Krankenhausträger bei einem Lagerungsschaden von einer Fehlervermutung entlasten muß, gilt nicht, wenn bei dem Patienten eine ärztlicherseits nicht im voraus erkennbare, extrem seltene körperliche Anomalie vorliegt, die ihn für den eingetretenen Schaden anfällig gemacht hat. * BGH, Entscheidung vom 24.01.95 (VI ZR 60/94, Hamm) Der Kl. wurde in der chirurgischen Klinik des vom Bekl. getragenen Kreiskrankenhauses H. am 14.4.1988 in Narkose ein gutartiger Knoten aus dem linken Schilddrüsenlappen entfernt. Zwischen In- und Extubation lagen 65 Minuten. Der auf einem Ausleger mit mehreren Verstellmöglichkeiten fixierte rechte Infusionsarm und der linke Arm der Kl. waren bei der Operation abgespreizt. Nach der Operation wurde bei der Kl. eine Armplexusparese rechts mit Betonung der unteren Plexusanteile diagnostiziert. Mit der Behauptung, die Armplexusparese sei Folge einer auf eine falsche Lagerung des rechten Arms zurückzuführenden Nervenläsion, begehrte die Kl. von dem Bekl. den Ersatz ihres materiellen Schadens von zusammen 65 114,64 DM, Zahlung eines Schmerzensgeldes für die Zeit bis zur Rechtshängigkeit sowie die Feststellung der Verpflichtung zum Ersatz des künftigen materiellen und immateriellen Schadens. Das LG hat durch Grund- und Teilurteil den Bekl. zur Zahlung eines Schmerzensgeldes von 50 000 DM verurteilt und die Klage auf Zahlung eines weiter gehenden Schmerzensgeldes abgewiesen; ferner hat es festgestellt, daß der Bekl. verpflichtet ist, der Kl. allen weiteren materiellen und immateriellen Schaden zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf SVT oder sonstige Dritte übergehen oder übergegangen sind. Das OLG hat die Klage abgewiesen. Die Revision der Kl. führte zur Aufhebung und Zurückverweisung. I. Das Berufungsgericht sieht nicht als erwiesen an, daß die Plexusparese durch einen Behandlungsfehler der bei der Operation tätigen Ärzte, des mit ihrer Lagerung befaßten nichtärztlichen Personals oder durch ein vom Bekl. zu vertretendes Versagen technischer Geräte verursacht worden ist. Die bei der Operation vorgenommene Auslagerung des Infusionsarms als solche sei nicht fehlerhaft gewesen. Allerdings hält das Berufungsgericht für bewiesen, daß die Plexusparese ohne die Auslagerung des Arms nicht eingetreten wäre. Da die richtige Lagerung des Arms während der Operation von den beteiligten Ärzten und dem sonstigen Personal uneingeschränkt beherrschbar sei, könne der Beweis des ersten Anscheins zwar grundsätzlich für eine Verursachung der Plexusläsion durch einen Behandlungsfehler sprechen. Bei der Kl. habe nach den Ausführungen der Sachverständigen Dr. K. aber schon vor der Operation eine bis dahin nicht erkannte, denkbar seltene - in einem Verhältnis von 1:1 Mio. anzunehmende - Prädisposition für eine Plexusparese, ein sogenanntes Thoracic-outlet-Syndrom vorgelegen. Damit verbiete sich der Schluß, daß die für die Nervenläsion mitursächliche Auslagerung mit hoher Wahrscheinlichkeit fehlerhaft vorgenommen worden sei. Unter diesen Umständen gehe es nicht zu Lasten des Bekl., daß er den Beweis für den Ausschluß aller beherrschbaren Risiken nicht erbracht habe. Beweiserleichterungen wegen mangelhafter Dokumentation kämen der Kl. nicht zugute, da die Wahl und Kontrolle des Ablagerungswinkels nicht dokumentationspflichtig seien. II. Das Berufungsurteil hält den Angriffen der Revision im Ergebnis nicht stand. 1. Grundsätzlich hat der Patient einen Behandlungsfehler des Arztes, aus dem er Schadensersatzansprüche gegen den Krankenhausträger herleitet, sowie dessen Ursächlichkeit für den bei ihm aufgetretenen Gesundheitsschaden zu beweisen. Nur ausnahmsweise kann er dabei Beweiserleichterungen nach den von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen für sich in Anspruch nehmen. Im Streitfall kommen der Kl., wie das Berufungsgericht zu Recht angenommen hat, keine Beweiserleichterungen zugute. a) Zutreffend weist die Revision darauf hin, daß sich der Krankenhausträger in Umkehr der Beweislast analog § 282 BGB entlasten muß, wenn der Gesundheitsschaden des Patienten sich in einem Bereich ereignet hat, dessen Gefahren vom Klinikpersonal voll beherrscht werden können und müssen (Senat vom 24.1.1984 - VI ZR 203/82 - VersR 1984, 386 (387) und vom 8.1.1991 - VI ZR 102/90 - VersR 1991, 467 (468)). Das gilt auch für die ordnungsgemäße Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch und deren Überprüfung während der Operation zur Vermeidung von sogenannten Lagerungsschäden (Senat vom 24. 1. 1984 aaO; OLG Köln VersR 1991, 695 (696) in Verbindung mit dem Nichtannahmebeschluß des Senats vom 20.11.1990 - VI ZR 152/90 -; vgl. auch Senat vom 26.2.1985 - VI ZR 124/83 - VersR 1985, 639 (640)). Grundsätzlich obliegt dem in Anspruch genommenen Krankenhausträger der Beweis dafür, daß ein Lagerungsschaden nicht durch eine falsche Lagerung des Arms während der Operation oder ein Versagen technischer Geräte entstanden ist. Davon geht im Prinzip auch das Berufungsgericht aus, wenn es im Streitfall auch nicht eine Umkehr der Beweislast annimmt, sondern nur die Anwendung des Anscheinsbeweises für möglich hält. Im Streitfall ist indessen für eine Anwendung dieser Grundsätze kein Raum, denn bei der Kl. lag nach der von der Revision nicht beanstandeten Feststellung des Berufungsgerichts ein sehr selten vorkommendes sogenanntes Thoracic-outlet-Syndrom vor, das sie für eine Plexusparese auch bei einer fehlerfreien Ablagerung des Arms anfällig machte. Mit dieser Prädisposition hat sie einen Risikofaktor in das Operationsgeschehen eingebracht, der zu der Nervenläsion geführt haben kann. Er machte das Schadensfeld zu einem Gefahrenbereich, der ärztlicherseits nicht mehr uneingeschränkt beherrscht werden konnte. Eine Ausdehnung der Beweislastumkehr auf Fälle der vorliegenden Art kommt nach Auffassung des Senats nicht in Betracht. Die Beweislastumkehr bei Lagerungsschäden beruht darauf, daß bei der Lagerung des Patienten während der Operation auch die Risikofaktoren, die sich etwa aus seiner körperlichen Konstitution ergeben, ärztlicherseits eingeplant und dementsprechend ausgeschaltet werden können und es deshalb Sache der Behandlungsseite ist zu erklären, warum es gleichwohl zu einem Lagerungsschaden gekommen ist. Die vorliegende Fallgestaltung würde diese Beweislastumkehr nur rechtfertigen, wenn die verantwortlichen Ärzte auch die anatomische Besonderheit der Kl. hätten in Rechnung stellen und die Armlagerung darauf einstellen können. Dem stehen indes, worauf das Berufungsgericht zu Recht abhebt, die Ausführungen der Sachverständigen Dr. K. entgegen, nach denen das Thoracic-outlet-Syndrom extrem selten ist (1:1 Mio.). Liegt eine derart seltene und mit vertretbarem Aufwand nicht vorab aufdeckbare Anomalie vor, was zur Beweislast der Behandlungsseite steht, so ist das damit verbundene Risiko für sie nicht mehr uneingeschränkt beherrschbar und deshalb für eine Umkehr der Beweislast kein Raum. b) Auch wegen angeblich unzureichender Dokumentation stehen der Kl. keine Beweiserleichterungen zu. Über die korrekte Lagerung des Arms und die vor und während der Operation vorgenommenen Kontrollen fehlt es zwar an einer Dokumentation. Jedoch hält das Berufungsgericht für bewiesen, daß in der Klinik des Bekl. grundsätzlich ein Abduktionswinkel von weniger als 90 gewählt und die tatsächliche Einstellung dieses Winkels durch den Anästhesisten überprüft und der Infusionsarm während der Operation grundsätzlich beobachtet werde. Die tatsächliche Durchführung derartiger Kontrollen gehört, wie das Berufungsgericht zu Recht annimmt, zu den Routinemaßnahmen, die entgegen der Auffassung der Revision keiner Dokumentation bedürfen (Senat vom 24.1.1984 VersR 1984, 386 (387)), mögen sie im Einzelfall für den reibungslosen Ablauf der Operation und die Sicherheit des Patienten auch von großer Bedeutung sein. Aus dem Urteil des Senats vom 23.3.1993 (VI ZR 26/92 - VersR 1993, 836), auf das sich die Revision bezieht, ergibt sich nichts anderes. 2. Da die Kl. danach keine Beweislastumkehr oder sonstige Beweiserleichterungen für sich in Anspruch nehmen kann, obliegt ihr im Streitfall der volle Beweis dafür, daß die Plexusparese auf einen vom Bekl. zu vertretenden Fehler zurückzuführen ist. Diesen Beweis hat die Kl. nach Auffassung des Berufungsgerichts nicht erbracht. Insbesondere sieht das Berufungsgericht nicht als erwiesen an, daß den an der Operation beteiligten Ärzten oder dem mit der Lagerung befaßten Klinikpersonal ein Behandlungsfehler, auf dem der Nervenschaden der Kl. beruht, zur Last fällt. Dabei legt es zugrunde, daß der in der Klinik des Bekl. für einen Eingriff an der Schilddrüse grundsätzlich gewählte Armablagerungswinkel von weniger als 90 medizinisch vertretbar sei. Die Revision rügt zu Recht, daß diese Feststellung von den Ausführungen der gerichtlichen Sachverständigen nicht getragen wird und dazu weitere Aufklärung notwendig ist. Bisher hat keiner der beiden Sachverständigen klar erklärt, welcher Abduktionswinkel zur Vermeidung von Armplexusschäden üblich ist und dem medizinischen Standard entspricht. Der Sachverständige Prof. Dr. R. hat zunächst sogar die Auslagerung der Arme mit einem Winkel von 80 bis 90 aus chirurgischer Sicht für nicht erforderlich, sondern wegen des schlechten Zugangs zum Hals eher als unerwünscht erachtet. Später hat er eingeräumt, daß an einigen Kliniken bei Operationen dieser Art der Arm des Patienten ausgelagert werde und es dabei zu keiner höheren Zwischenfallsrate komme. Er hat jedoch zu keiner Zeit Ausführungen darüber gemacht, wie groß der Abduktionswinkel sein müsse, um Plexusschäden auszuschließen. Die Sachverständige Dr. K. hat zwar erklärt, bei einem kritischen Winkel von 90 bestehe das Risiko einer Armplexusläsion. Sie hat aber auch darauf hingewiesen, daß prophylaktisch ein Abduktionswinkel von 70 bis 80 nicht überschritten werden sollte. Auch daraus geht nicht klar hervor, welcher Winkel bei derartigen Operationen dem medizinischen Standard entspricht. Bei dieser Sachlage ist die Feststellung des Berufungsgerichts, die grundsätzliche Wahl eines Abduktionswinkels "von weniger als 90" sei medizinisch vertretbar, ohne ausreichendes Fundament. III. Nach alledem muß das angefochtene Urteil aufgehoben und die Sache an das Berufungsgericht zurückverwiesen werden, damit die notwendige Aufklärung zu der Frage, ob in der Wahl des Abduktionswinkels ein Behandlungsfehler liegt, nachgeholt werden kann. Das Urteil des BGH bestätigte erneut die bestehende Rechtsprechung, dass Krankenhausträger und behandelnder Arzt grundsätzlich die Beweislast dafür tragen, dass der Patient zur Vermeidung von Lagerungsschäden sorgfältig und richtig auf dem Operationstisch gelagert wurde und dies – auch während der OP – kontrolliert wurde. Kann der Arzt bzw. Krankenhausträger diesen Entlastungsbeweis nicht führen, ist er für den Kunstfehler haftbar und zu Schadensersatz und Schmerzensgeldzahlungen verpflichtet. Anspechpartner Dezernat Arzthaftungsrecht/ Medizinrecht Rechtsanwalt Jörg Büchner Fachanwalt für Versicherungsrecht Budapester Str. 43 10787 Berlin Rechtsanwalt Stefan Zeitler Budapester Str. 43 10787 Berlin Tel.: 030/ 23 00 33 44 Fax: 030/ 23 00 42 30 EMail: info@ra-buechner.de
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