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Erstattung von Luxusbehandlungen durch private Krankenversicherer
2.9.2003 : Personenversicherungsrecht - Krankenversicherung
BGH, Urteil vom 12.03.2003 Mit der Bezeichnung „medizinisch notwenige Heilbehandlung“ in § 2 Abs. 1 S. 1 MBKK 76 hat der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt. Im vorliegenden Fall war die Erstattung der Kostenrechnung einer Privatklinik für eine Bandscheiben-OP streitig, welche mit der privaten Krankenversicherung nach einer selbst definierten Fallpauschale abrechnete. Die Versicherung verweigerte die Kostenerstattung mit dem Argument, dass die Abrechnung der Klinik im Vergleich zu den Pflegesätzen der Krankenhäuser, die der Bundespflegesatzverordnung (PPflVO) unterliegen, deutlich überhöht sei. Mit dieser neuen Entscheidung bricht der Bundesgerichtshof mit seiner bisherigen Rechtsprechung in der er in der Formulierung der „medizinisch notwendigen Heilbehandlung“ auch immer die Möglichkeit der Versicherer anerkannt hatte, Kostenaspekte zu berücksichtigen und unverhältnismäßig teure Maßnahmen abzulehnen. Nunmehr wird i.S.d. der sog. Transparenzrechtsprechung erkannt, dass die vorliegenden Bedingungen eine Kürzung der Fallpauschalen so lange nicht zulassen, solange ein auffälliges Missverhältnis zwischen den Leistungen (Wuchertatbestand) nicht erreicht ist. Die Konsequenzen des Urteils werden abzuwarten sein, in jedem Fall ist mit Bedingungsanpassungen der Versicherer ebenso zu rechnen wie mit erhöhten Beiträgen, wenn sich eine Tendenz innerhalb der Privatkliniken zu geändertem Abrechnungsverhalten oder der Ausgliederung von bisher der BPflVO oder dem KHEntgG unterliegenden Häusern durchsetzen sollte. Für die Versicherten ergeben sich aufgrund der neuen Rechtsprechung erhebliche Erleichterung bei der Durchsetzung von Erstattungsansprüchen gegen die privaten Krankenversicherer, wenngleich das Urteil keineswegs als Freibrief für die Erstattungsmöglichkeit jeglicher Luxusbehandlungen aufgefasst werden darf. Verfahren: Sollten Sie unsere Kanzlei mit der Prüfung Ihres Sachverhaltes mandatieren wollen, kontaktieren Sie unser Büro bitte innerhalb der Fristen umgehend telefonisch oder per Email. In einem ersten Telefonat mit dem zuständigen Anwalt können dann – für Sie unverbindlich und kostenlos – die wesentlichen Fragen zum Fall vorbesprochen und ggf. ein Beratungstermin vereinbart werden. Wir arbeiten bundesweit und sind für den Fall, dass Sie nicht in Berlin und Umgebung wohnen, in der Lage, innerhalb kürzester Zeit zu reagieren und den Sachverhalt mit Ihnen zunächst telefonisch abzuklären. Die Kosten der Rechtsberatung bzw. des Verfahrens übernimmt im Regelfall Ihre Rechtsschutzversicherung, so diese vorhanden ist. Wir arbeiten mit allen Rechtsschutzversicherern zusammen und übernehmen selbstverständlich die für Sie kostenlose Deckungsanfrage und die Abrechnung. Bitte beachten Sie, dass Sie nach den Rechtsschutzversicherungsbedingungen die freie Anwaltswahl haben und Rechtsschutzversicherungen Ihnen allenfalls Empfehlungen in Bezug auf die Wahl Ihres Anwalts aussprechen dürfen. Nach unseren Erfahrungen führt auch eine, häufig von Rechtschutzversicherern angebotene, kostenlose Telefonberatung für den Mandanten zu keinem befriedigenden Ergebnis, denn alle diese Empfehlungen orientieren sich erfahrungsgemäß nicht an der Qualifikation und Erfahrung der Kollegen, sondern allein daran, ob das Anwaltsbüro bereit ist, im Rahmen von Gebührenvereinbarungen mit den Rechtsschutzversicherern unterhalb der gesetzlich vorgesehenen Regelgebühren abzurechnen. Dies nützt der Rechtsschutzversicherung, aber nicht Ihnen! Auch die Prüfung der Erfolgsaussicht der Angelegenheit sollte möglichst keinem, von der Rechtsschutzversicherung empfohlenen Anwalt überlassen werden. Für den Fall, dass Sie nicht rechtsschutzversichert sind, gleichwohl aber anwaltliche Vertretung oder (auch telefonische) Beratung wünschen, sprechen Sie uns gern an. Wir klären vorab mit Ihnen, welche Verfahrensschritte wir zunächst für sinnvoll halten und welche Gebühren für Sie durch unsere Tätigkeit im jeweiligen Verfahrensabschnitt entstehen, so dass auf beiden Seiten Kostensicherheit besteht. Für den Fall einer erfolgreichen Tätigkeit ist die Gegenseite verpflichtet, unsere Anwaltsgebühren zu tragen! Anspechpartner Dezernat priv. Krankenversicherungsrecht Rechtsanwalt Jörg Büchner Fachanwalt für Versicherungsrecht Budapester Str. 43 10787 Berlin Rechtsanwalt Stefan Zeitler Budapester Str. 43 10787 Berlin Tel.: 030/ 23 00 33 44 Fax: 030/ 23 00 42 30 EMail: info@ra-buechner.de
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