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Ein Versicherer, der bereits Leistungen aus einem Berufsunfähigkeitsversicherungsvertrag ( BUZ ) erbringt, kann vom Versicherungsnehmer keine psychiatrische Therapie verlangen.
28.9.2006 : Berufsunfähigkeitsversicherung
Beschluss Saarländisches Oberlandesgericht ( OLG Saarbrücken ) vom 28.09.2006, Az. 12 O 222/06 Der Versicherte machte Leistungen aus einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (B-BUZ) geltend. Die Versicherung holte darauf hin ein psychiatrisches Gutachten ein, welches als Diagnose eine schwere depressive Episode mit somatischen Symptomen ergab. Eine weitere berufliche Tätigkeit – der Mandant war zuvor Betriebsprüfer – sei bei Fortführung der bisherigen, von dem psychiatrischen Sachverständigen als völlig unzulänglich und verfehlt bezeichneten – medikamentösen hausärztlichen und psychologisch- psychotherapeutischen Behandlung ausgeschlossen. Das Gutachten stellte im weiteren aber ebenfalls fest, dass eine medizinisch indizierte adäquate Therapie hingegen gute Erfolgschancen für eine Genesung und eine Wiedererlangung der Berufsfähigkeit bieten würde. Die Versicherung sprach daraufhin bezüglich ihrer Leistungspflicht ein bedingungsgemäßes Anerkenntnis aus und teilte dem Versicherten gleichzeitig mit, er sei jedoch gehalten, seine Leistungsfähigkeit durch zumutbare, seine Gesundheit ihrerseits nicht gefährdende Behandlungen wieder herzustellen; unterlasse er sie, könne dies zur Leistungsfreiheit führen. Da die derzeitige Therapie nicht optimal sei, sei sie gerne bereit, ihn über die Leistung der Rente hinaus zu unterstützen. Sie werde daher einen Rehabilitationsdienst beauftragen, sich mit ihm „in Verbindung zu setzen, um geeignete Maßnahmen mit Ihnen zu besprechen, zu planen und umzusetzen“. Ein Berater werde sich in den nächsten Tagen bei ihm melden. Im weiteren rief eine Mitarbeiterin eines Rehabilitationsdienstes bei dem Versicherten an und bat ihn um ein Gespräch. Der Mandant bat seinerseits darum, bis zur Rückkehr seines Hausarztes, mit dem er die Problematik besprechen wolle, zuzuwarten. Als die Einstellung der Rentenleistung drohte, beantragte der Versicherte bei Gericht u.a. festzustellen, dass ihn keine Pflicht bzw. Obliegenheit treffe, mit einem von der Versicherung ausgesuchten und beauftragten Arzt oder Dienstleister Kontakt aufzunehmen, seine Heilbehandlung zu erörtern oder gar eine Behandlung durchführen zu lassen, und dass die Versicherung sich bei Ablehnung dieser Maßnahmen durch den Versicherten auch nicht auf Leistungsfreiheit berufen dürfe. Das Gericht führte in seiner Entscheidung u.a. aus: Weder das Gesetz noch die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Bedingungen (BBUZ) sehen überhaupt eine Befugnis der Versicherung vor, von ihrem Versicherten zu verlangen, medizinische Ratschläge entgegenzunehmen oder gar zu befolgen. Die B-BUZ der Beklagten haben ausdrücklich auf die in anderen Bedingungswerken enthaltene Obliegenheit, bestimmte, die Heilung fördernde oder die Berufsunfähigkeit mindernde ärztliche Anordnungen zu befolgen, verzichtet. Solche Maßnahmen mögen vielleicht im Interesse des Versicherten zur Wiederherstellung seiner Gesundheit sinnvoll erscheinen. Ohne vertragliche Grundlage schuldet er sie nicht. „Ungeschriebene“ Obliegenheiten, deren Missachtung die Leistungsfreiheit des Versicherers begründen soll, sind rechtlich nicht zulässig. Auch stellte das Gericht im weiteren fest, dass der Versicherte nicht verpflichtet ist, mit dem ihm angetragenen Rehabilitationsdienst – in welcher Form auch immer – zusammenzuarbeiten. Anmerkung Büchner Rechtsanwälte: Die hier vorgestellte Entscheidung befasst sich mit einer in unserer anwaltlichen Praxis durchaus typischen Situation. Die Berufsunfähigkeitsversicherung beauftragt im Rahmen der Bearbeitung des Leistungsantrages der Mandanten Fremdunternehmen, welche entweder mehr oder weniger komplett die Sachbearbeitung übernehmen ( ein sehr häufig von Versicherern beauftragtes Unternehmen ist zum Beispiel die ASS – GmbH ) oder es nur mit Teilbereichen der Sachbearbeitung befasst werden ( z.B. angedachte Rehabilitationsmaßnahmen durch einen sog. Rehabilitationsdienst – wie z.B. die REHAaktiv GmbH ). Grundsätzlich ist dazu zu sagen, dass es einer Berufsunfähigkeitsversicherung natürlich frei steht, ihre eigene Sachbearbeitung auszulagern bzw. an Fremdfirmen zu vergeben. Der Versicherte, welcher die Berufsunfähigkeitsrente beantragt hat, ist insofern natürlich verpflichtet, mit diesen beauftragten Unternehmen genauso zusammenzuarbeiten, wie mit der Leistungsabteilung der Versicherung. Jedoch ist folgendes zu beachten und wird durch die vorgestellte Entscheidung bestätigt. Es darf von beauftragten Fremdfirmen keinesfalls mehr verlangt werden als das, was die Berufsunfähigkeitsversicherung im Rahmen ihrer Leistungsprüfung ohnehin vom Mandanten verlangen darf. Es besteht insofern zum einen keine Mitwirkungspflicht dahingehend, sich an irgendwelchen, von den Mitarbeitern der Firmen vorgeschlagen Gesprächen (auch nicht im Rahmen von Hausbesuchen) zu beteiligen. Diese Termine, bei denen die Sachbearbeiter dieser Firmen häufig (wegen der Beweislast) auch zu zweit erscheinen, dienen im Regelfall dazu, den Mandanten umfangreich zu befragen und in Widersprüche zu verstricken. Im Nachgang zu diesen mündlichen Gesprächen werden nicht selten umfassende Gesprächsprotokolle erstellt, die der Mandant genötigt wird sofort zu unterschreiben. Diese Informationen führen dann nicht selten zur Leistungsablehnung z.B. mit der Begründung, der Mandant könne nach den gewonnen Informationen sehr gut seinen Betrieb umorganisieren und dann weiterhin leichtere Arbeiten verrichten oder auch – wie vorliegend – der Mandant müsse sich nur in eine entsprechende psychotherapeutische Therapie begeben, dann sei die Wiedererlangung seiner Arbeitsfähigkeit absehbar. Schon gar nicht ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, sich den ihm angedienten therapeutischen Maßnahmen zu unterziehen, so lange das in den Versicherungsbedingungen nicht vereinbart ist. Dieser Fall war in der vorgestellten Entscheidung gegeben: Das zugrunde liegende Bedingungswerk ( BBUZ ) sah eine entsprechende Verpflichtung des Versicherten, sich irgendwelchen Behandlungsmaßnahmen zu unterziehen nicht vor. Zu beachten ist, dass neuere Bedingungswerke u.U. zulässige anderweitige Regelungen treffen, welche häufig im Rahmen einer sog. Arztanordnungsklausel zusammengefasst werden. Sollten in diesen Fällen entsprechende „Angebote“ von der Berufsunfähigkeitsversicherung an den Versicherungsnehmer herangetragen werden, ist Vorsicht angebracht und Beratung durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht sicher dringend geboten! Verfahren: Sollten Sie unsere Kanzlei mit der Prüfung Ihres Sachverhaltes betrauen wollen, kontaktieren Sie unser Büro bitte telefonisch oder per Email. Bitte beachten Sie dabei ggf. bereits laufende Fristen! Wir arbeiten bundesweit und sind für den Fall, dass Sie nicht in Berlin und Umgebung wohnen, in der Lage, innerhalb kürzester Zeit zu reagieren und den Sachverhalt mit Ihnen zunächst telefonisch abzuklären. Die Kosten der Rechtsberatung und des Verfahrens muss im Regelfall Ihre Rechtsschutzversicherung übernehmen, so diese vorhanden ist. Wir arbeiten mit allen Rechtsschutzversicherern zusammen und übernehmen - für Sie kostenlos - die Deckungsanfrage bei Ihrer Versicherung. Falls Sie sich selbst vorab bei Ihrer Rechtsschutzversicherung erkundigen, ob Ihre Sache vom Vertrag umfasst ist, beachten Sie bitte folgendes: Versicherungsrechtliche Beratungen bzw. Auseinandersetzungen sind regelmäßig in allen Arten von Rechtsschutzverträgen enthalten, so lange der Vertrag nicht auf eine bestimmte Sparte (z.B. nur Arbeitsrechtsschutz) beschränkt ist. Das Kriterium für die Gewährung von Beratungs- bzw. Vertretungsrechtsschutz ist allein, ob ein sog. Leistungsfall für die Rechtschutzversicherung gegeben ist, der immer dann vorliegt, wenn die Gegenseite (also Ihre Berufsunfähigkeitsversicherung) gegen ihre Rechtspflichten verstoßen hat. Dieser Verstoß kann beispielsweise bereits in einer schleppenden Regulierung liegen. Beachten Sie weiterhin, dass Sie nach den Rechtsschutzversicherungsbedingungen die freie Anwaltswahl haben und Rechtsschutzversicherungen Sie weder auf eine telefonische „Beratungshotline“ verweisen noch Ihnen glaubend machen dürfen, Sie müssten der ggf. ausgesprochenen Empfehlung bestimmter Anwälte Folge leisten. Diese Empfehlungen von Rechtsschutzversicherungen orientieren sich erfahrungsgemäß nicht an der Qualifikation und Erfahrung des Rechtsanwalts, sondern allein daran, ob dieser bereit ist, im Rahmen von Gebührenvereinbarungen mit den Rechtsschutzversicherern unterhalb der gesetzlich vorgesehenen Regelgebühren abzurechnen. Dies nützt allein der Rechtsschutzversicherung, aber nicht Ihnen! Durch die Beauftragung eines Anwalts der nicht an Ihrem Wohnsitz praktiziert, entstehen Ihnen keine Mehrkosten. Allein im Prozessfall können Mehrkosten (Reisekosten des Anwalts) – die die Versicherung u.U. nicht übernehmen muss – entstehen. Dies ist jedoch sehr selten der Fall, da die Versicherten meist selbst nicht am Sitz der Versicherung wohnen, wo diese aber i.d. R. verklagt werden muss. Für den Fall, dass Sie nicht rechtsschutzversichert sind, gleichwohl aber anwaltliche Vertretung oder Beratung wünschen, sprechen Sie uns gern an. Wir klären vorab mit Ihnen, welche Verfahrensschritte wir zunächst für sinnvoll halten und welche Gebühren für Sie durch unsere Tätigkeit im jeweiligen Verfahrensabschnitt entstehen, so dass auf beiden Seiten Kostensicherheit besteht. Beachten Sie weiterhin: für den Fall einer erfolgreichen anwaltlichen Tätigkeit ist die Gegenseite verpflichtet, unsere Anwaltsgebühren zu tragen! Ansprechpartner Dezernat (Personen)-Versicherungsrecht: Rechtsanwalt Jörg Büchner Fachanwalt für Versicherungsrecht Fachanwalt für Medizinrecht Rechtsanwalt Stefan Zeitler Fachanwalt für Versicherungsrecht Budapester Str. 43 10787 Berlin Tel.: 030/ 23 00 33 44 Fax: 030/ 23 00 42 30 Email: info@ra-buechner.de
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