Private Unfallversicherung

 

Nahezu jeder zweite Deutsche besitzt eine private Unfallversicherung.  Aus den ca.26 Millionen Unfallversicherungsverträgen vereinnahmte die private Versicherungswirtschaft im Jahr 2013 ca. 6,4 Milliarden Euro, von denen ca. 3,1 Milliarden Euro im Rahmen der Leistungsregulierung wieder ausgezahlt wurden. Mit dieser Quote stellt die private Unfallversicherung eine der gewinnträchtigsten Versicherungsbranchen in Deutschland überhaupt dar. ZumVergleich sei das Verhältnis zwischen Einnahmen und Ausgaben in der Kraftfahrtversicherung genannt, welches bei 23,2 zu 21,7 Milliarden € liegt.

Die private Unfallversicherung leistet bei stattgehabten Unfall, nicht aber bei Krankheit. Ob und wieviel sie zahlen muss, hängt vom Invaliditätsgrad ab, der mit Hilfe der sog. Gliedertaxe festgestellt wird. Häufiger Streitpunkt in der Auseinandersetzung zwischen dem Unfallopfer und der Unfallversicherung ist die Frage, wie hoch der Grad der Invalidität ausgedrückt in Prozentpunkten tatsächlich ist. Insbesondere wegen der regelmäßig in den Versicherungsbedingungen vereinbarten Progression macht bereits die abweichende Beurteilung von wenigen Prozent einen erheblichen Unterschied im Auszahlbetrag aus.

Weiterhin ist die Auslegung der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) hoch umstritten. So muss nach der BGH-Rechtsprechung – wenn dem Vertrag z.B. die AUB 88 zugrunde liegen - bei Versteifung ( z.B. nach Arthrodese ) eines Gelenks der volle Wert des entsprechenden Körperteils nach Gliedertaxe entschädigt werden. Gleichwohl weigern sich sowohl die Versicherer als auch die von ihnen beauftragten Gutachter beharrlich, diese Rechtsprechung bei der Regulierung umzusetzen.

Ähnliches gilt z.B. für die Frage, inwieweit psychische Schäden eines Unfalls innerhalb der Bemessung der Invalidität Berücksichtigung finden müssen oder ob der regelmäßig in den AUB zu findende Ausschluss greift. Obwohl das grundlegende Urteil des BGH 29.09.2004 ( zur Anwendungen der sog. „Psychoklausel“ bei Tinnitus – Schäden) bereits vor geraumer Zeit ergangen ist, weigern sich viele Gesellschaften nach wie vor, diese Rechtsprechung zur Kenntnis zu nehmen und berufen sich bei jeglichen psychischen Folgeerscheinungen auf den Ausschluss in den Bedingungen.

Zunächst prüft die Versicherung, ob die Frist für die Invaliditätsfeststellung exakt eingehalten worden ist. Dies betrifft sowohl die Frist für die ärztliche Feststellung als auch für die Geltendmachung der Invalidität. In den Versicherungsbedingungen sind diese durchaus unterschiedlich geregelt; sind die Fristen jedoch überschritten, so wird sich der Versicherer versuchen leistungsfrei zu stellen.

Weiterhin beginnt üblicherweise eine Diskussion, wenn die Unfallversicherung meint, am Unfallereignis habe eine Vorschädigung mitgewirkt, die bei der Invaliditätsbemessung zu berücksichtigen sei. In diesem Falle wird meist auch über die sog. Kausalität gestritten, d.h. ob der Vorschaden überhaupt eine Rolle spielen kann bzw. wie hoch die Mitwirkung ist, mit der der Vorschaden einbezogen werden soll, was z.T. in den zugrunde liegen Bedingungen unterschiedlich geregelt ist.

Der Regelfall ist jedoch, dass die Versicherten eine nicht bedingungsgemäße Abrechnung der verbleibenden Invalidität durch die Versicherung gar nicht erkennen können. Auch mit der Frage, ob der zunächst von der Versicherung gezahlte Betrag tatsächlich ein angemessener Vorschuss ist oder diese hätte mehr zahlen müssen, ist der Versicherte regelmäßig überfordert. Die Einschätzung bzw. Bemessung der Invalidität nach einem Unfall stellt insofern das Hauptproblem in der privaten Unfallversicherung dar.

Da die Versicherung den Invaliditätsgrad nach dem Unfall  häufig durch den eigenen Hausarzt oder D-Arzt (Durchgangsarzt)   des Versicherten bestimmen lässt, ist die Akzeptanz dieser Entscheidung meist sehr hoch, obwohl es in vielen Fällen an einer versicherungsmedizisch korrekten Entscheidung fehlt. Sollte die Bemessung der Invalidität durch den behandelnden Arzt nicht nach den Vorstellungen der Unfallversicherung geschehen, beauftragt und bezahlt die Versicherung zur Invaliditätsfeststellung häufig eigene Gutachter, so dass zumindest eine gewisse Nähe zum Versicherungsunternehmen nicht auszuschließen ist.

Aufgrund unserer Erfahrung und Spezialisierung sowie durch die vertrauensvolle Zusammenarbeit mit versicherungsmedizisch eingearbeiteten Unfallchirurgen sind wir in der Lage, fehlerhafte Abrechnungen zu erkennen und uns mit dem Versicherer diesbezüglich gezielt auseinander zu setzen. Eine rechtzeitige Abstimmung mit dem Anwalt ist von Vorteil, da im Unfallversicherungsrecht verschiedene, durch den Versicherten nicht erkannte Ausschlussfristen zur Feststellung der Invalidität und zur Geltendmachung dieser gegenüber der Versicherung laufen! Sollte eine derartige Frist abgelaufen sein, ist die Versicherung regelmäßig nur unter engen Voraussetzungen bereit erneut in die Prüfung der Invalidität einzutreten.

 

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