Berufsunfähigkeitsversicherung

Berufunfähigkeitsversicherung

Das Recht der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung gewinnt umso mehr an Bedeutung, als  der Staat sich aus der BU-Risikovorsorge durch die gesetzliche Rentenversicherung zurückgezogen hat. Dieser Entwicklung folgend, ist das Betreuungsaufkommen in Rechtsstreitigkeiten gegen private Berufsunfähigkeitsversicherungen in unserer Kanzlei seit 1997 systematisch gewachsen.

Während Herr Rechtsanwalt Dr. Büchner dieses Dezernat von Beginn an betreute, sind unterdessen insgesamt drei Fachanwälte für Versicherungsrecht in unserer Kanzlei für die Berufsunfähigkeitsversicherung zuständig. Wir betreuen in diesem Dezernat pro Jahr durchschnittlich ca. 500 Mandate und vertreten ausschließlich Versicherungsnehmer. Das bedeutet, dass wir uns aktuell oder in der Vergangenheit mit allen, auf dem deutschen Markt vertretenen BU-Versicherungsgesellschaften auseinandersetzen mussten oder das gegenwärtig weiterhin tun. Die Ergebnisse der von uns geführten Prozesse sind auf unserer Seite z.T. vorgestellt, wobei zu bedenken ist, dass wir es als unsere vordergründige Aufgabe ansehen, die Ansprüche unserer Mandanten bereits außerprozessual durchzusetzen ohne dass ein langwieriges Klageverfahren geführt werden muss. Dabei kommt uns unsere langjährige Erfahrung im Umgang mit den einzelnen Versicherungsgesellschaften und ihren Leistungssachbearbeitern zugute.

Verfahren

Im Fall einer tatsächlich eintretenden Berufsunfähigkeit (sog. Leistungsfall), prüfen die Versicherer sehr genau, ob sie zur Zahlung tatsächlich verpflichtet sind. Häufig werden den Versicherten in diesem Augenblick erst die Feinheiten des Vertrages offenbar; zum Beispiel die Möglichkeit des Versicherers, eine Verweisung auszusprechen.

Im sog. Leistungsfall, d.h. dann, wenn der Versicherte gegenüber der Versicherung mitteilt, berufsunfähig zu sein, wird dem Antragsteller zunächst ein sog. Antragsfragebogen zugesandt, welchen er ausfüllen und an die Versicherung zurückschicken soll. Bereits beim Ausfüllen des Leistungsantrags sind die ersten „Klippen“ zu bewältigen. Werden nämlich die Fragen, die dort insb. zur letzten beruflichen Tätigkeit und zur Krankheit gestellt werden, missverständlich beantwortet, führt das u.U. dazu, dass die Versicherung den Anspruch ablehnt, weil nach ihrer Lesart gar kein Versicherungsfall vorliegt. Deshalb ist auch ein eventuelles (meist telefonisches) Angebot einer Versicherung, beim Ausfüllen des Antrages „behilflich“ zu sein, mit Vorsicht zu betrachten. Besser ist es vielmehr, den Fragebogen vorab mit dem Anwalt durchzugehen.

Die Berufsunfähigkeitsversicherung beauftragt im Rahmen der Bearbeitung von BU-Anträgen häufig auch Fremdunternehmen (z.B. ASS-GmbH Sundern oder GenRe in Köln), welche entweder mehr oder weniger komplett die Sachbearbeitung übernehmen oder es nur mit Teilbereichen der Sachbearbeitung befasst werden ( z.B. angedachte Rehabilitationsmaßnahmen durch einen sog. Rehabilitationsdienst – wie z.B. die REHAaktiv GmbH ).

Grundsätzlich ist dazu zu sagen, dass es einer Berufsunfähigkeitsversicherung natürlich frei steht, ihre eigene Sachbearbeitung auszulagern bzw. an Fremdfirmen zu vergeben. Der Versicherte, welcher die Berufsunfähigkeitsrente beantragt hat, ist insofern auch verpflichtet, mit diesen beauftragten Unternehmen genauso zu korrespondieren, wie mit der Leistungsabteilung der Versicherung. Jedoch ist zu beachten, dass beauftragte Fremdfirmen keinesfalls mehr verlangen dürfen als das, was die Berufsunfähigkeitsversicherung selbst im Rahmen ihrer Leistungsprüfung bedingungsgemäß vom Mandanten abfragen darf. Es besteht insofern grundsätzlich auch keine Mitwirkungspflicht zur Teilnahme an fernmündlichen oder persönlichen  Gesprächen (auch nicht im Rahmen von Hausbesuchen, der sog. Außenregulierung). Sog. Vor-Ort- oder auch Außenregulierungstermine können im Rahmen der Leistungsregulierung zwar durchaus für beide Seiten zielführend sein, da sie dem Beauftragten des Versicherers ermöglichen, sich einen persönlichen Eindruck vom Versicherten und dessen Unternehmen zu verschaffen. Auf der anderen Seite bestehen aber auch diverse Risiken, da dem Versicherten nicht genau bekannt ist, welchem Zweck der Vor-Ort-Termin dienen soll. Es empfiehlt sich insofern dringend, zur Vorbereitung eines solchen Termins kompetenten Rechtsrat einzuholen! Im Rahmen der anwaltlichen Beratung kann dann geklärt werden, ob ein solcher Termin sinnvoll oder notwendig ist und wenn ja, in welcher Form er stattfinden soll.

Weiterhin ist der Versicherungsnehmer nicht verpflichtet, sich den ihm angedienten therapeutischen Maßnahmen zu unterziehen, so lange das in den Versicherungsbedingungen nicht vereinbart ist. Sollten in diesen Fällen entsprechende „Angebote“ von der Berufsunfähigkeitsversicherung an den Versicherungsnehmer herangetragen werden, ist Vorsicht angebracht und Beratung durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht sicher dringend geboten!

Regelmäßige Felder der Auseinandersetzung sind weiterhin:

Anfechtung wegen vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung

Wenn der Versicherung dann der Antrag des Versicherten auf die vereinbarte Berufsunfähigkeitsrente vorliegt, beginnt diese zunächst mit der Prüfung, ob der Versicherte bei der (häufig längere Zeit zurückliegenden Antragstellung) möglicherweise eine (oder mehrere) sog. vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung begangen haben könnte.  Diese bestehen z.B. in der fehlerhaften Beantwortung der sog. Gesundheitsfragen.

Dieser Prüfung widmen sich die BU-Versicherungen i.d.R. äußerst sorgfältig, erhofft man sich doch, mit einer Anfechtung wegen arglistiger Täuschung jeglicher weiterer Verpflichtungen aus dem Vertrag ledig zu werden und die Frage, ob der Versicherte tatsächlich berufsunfähig ist, überhaupt nicht mehr prüfen zu müssen.

Allerdings wird bereits in dieser Verfahrensphase nicht selten rechtswidrig verfahren, was im Zweifel dazu führen kann, dass die Informationen, welche die Berufsunfähigkeitsversicherung erlangt hat, im Ergebnis nicht verwertet werden dürfen! Die Versicherungen haben seit der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts nicht mehr ohne weiteres das Recht bei Krankenversicherungen etc. Informationen über Arztbesuche und Krankheiten einzuholen.

Sollten beim Abgleich mit den Antragsunterlagen Widersprüche auftreten, nimmt das die Versicherung dann regelmäßig sofort zum Anlass, vom Vertrag zurückzutreten oder diesen wegen arglistiger Täuschung anzufechten. Eine weitere Prüfung seiner Leistungspflicht kann sich der Versicherer dann ersparen.

Zu beachten ist, dass sowohl der Rücktritt als auch die sog. Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung, (welche zur Anfechtung durch den Versicherer führt), heute mehr oder weniger zum „Standartprogramm“ der Versicherungsgesellschaften im Rahmen der Leistungsprüfung zählen.

Umso mehr ist es wichtig, diese Entscheidungen überprüfen zu lassen. Oft ist ein Rücktritt des Versicherers bereits wegen vorhandener Formfehler unwirksam. Das Vorliegen einer arglistigen Täuschung kann ein Versicherer häufig nicht nachweisen bzw. es stellt sich unseriöse Beratung durch den Versicherungsagenten heraus, welche die Versicherung zu vertreten hat!

Leistungsverweigerung wegen behaupteten Fehlens der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit

Wenn ein Rücktritt vom Vertrag oder dessen Anfechtung für den Versicherer nicht in Betracht kommt, beginnt er mit der Leistungsprüfung. In dieser Phase der Auseinandersetzung hat er tatsächlich zu prüfen, ob der sog. Leistungsfall gegeben ist und er die vertraglich zugesicherte Rente aufgrund der gesundheitlichen Situation des Versicherten zu zahlen hat. Die vom Versicherten gegebene Beschreibung seiner letzten Tätigkeit wird zunächst genau auf Widersprüche geprüft und danach mit den eingereichten ärztlichen Unterlagen verglichen.

Regelmäßig beauftragt der Versicherer eigene Gutachter mit der Feststellung der gesundheitlichen Leistungsfähigkeit des Antragstellers.

Weiterhin wird der natürlich – insoweit der Vertrag dieses vorsieht – die Möglichkeit des Ausspruchs einer sog. abstrakten oder auch einer konkreten Verweisung geprüft. Die sog. Abstrakte Verweisung ist zwar in den neueren Verträgen u.U. nicht mehr vereinbart, in älteren Vertragswerken ist sie jedoch der Regelfall. Hier ist dann die Frage, ob ein ausgesprochener Verweisungsberuf überhaupt zumutbar ist und der Lebensstellung des Versicherten entspricht.

Bei Selbständigen wird gern die Frage einer möglichen Umorganisation des Betriebes geprüft.

In einer Vielzahl von Fällen arbeiten Versicherte über den Leistungsfall hinaus weiter – häufig aus existenziellen Gründen – weil die Versicherung den Antrag nicht rechtszeitig bearbeitet.

Auseinandersetzungen im Nachprüfungsverfahren

Schließlich ist neben der BU-Ablehnung das sog. Nachprüfungsverfahren häufig Auslöser für Streitigkeiten zwischen den Parteien. Der Versicherer ist gehalten, die gesundheitliche Leistungsfähigkeit seines Versicherten in regelmäßigen Abständen zu überprüfen. Ist die Beantwortung der Frage, ob eine Besserung der gesundheitlichen Situation eingetreten ist nicht eindeutig, nutzen die Versicherungen häufig auch das vertraglich vorgesehene Nachprüfungsverfahren, um ihre Leistungspflicht wieder in Frage zu stellen. Meist stützt man sich dann wiederum auf Erkenntnisse, welche durch Gutachten gewonnen wurden, welche die Versicherung selbst in Auftrag gegeben und bezahlt hat oder welche durch andere Institutionen (z.B. die gesetzlichen Rentenversicherer) in Auftrag gegeben worden sind.

Notwendigkeit der Beauftragung eines Anwalts

Fraglich für viele Mandanten ist, zu welchem Zeitpunkt anwaltliche Beratung im Rahmen der Geltendmachung von Ansprüchen aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung eingeholt werden sollte?

In allen Phasen der Auseinandersetzung mit der Berufsunfähigkeitsversicherung/ Lebensversicherung sind wir in der Lage unsere Mandanten konkret zu beraten und ggf. auch gegen den Versicherer zu vertreten.

Durch unsere langjährige Erfahrung auf dem Gebiet der Personenversicherung sind uns eine Vielzahl von Versicherern und deren Arbeitsweise aus der Mandatsbearbeitung bekannt, so dass wir diesen Wissensvorsprung an unsere Mandanten weitergeben können.

Aus unserer Sicht sollte die Konsultation mit dem Anwalt bereits vor der Antragstellung erfolgen. Die richtige Auswahlentscheidung im Hinblick auf den BU-Versicherer sollte zumindest nicht allein einem Versicherungsmakler oder Agenten überlassen werden, welcher u.U. die Auswahlentscheidung auch mit der Höhe der Provision - welche bei den einzelnen Gesellschaften sehr unterschiedlich sind - verknüpft. Nur der erfahrene Fachanwalt für Versicherungsrecht kann im Zweifel einen Überblick darüber geben, wie sich die einzelnen Anbieter im "Ernstfall" (Leistungsfall) verhalten und ggf. auch Auskünfte zur Prozessquote geben.

Ist dies – wie im Regelfall – nicht geschehen, ist natürlich die Beratung zum Zeitpunkt des Versicherungsfalls bereits vor dem Herantreten an den Versicherer sinnvoll.

Im Rahmen der (Leistungs-) Antragstellung werden vom Versicherer bereits umfangreiche Erhebungsbögen verschickt, welche der Versicherte auszufüllen hat. Bereits mit dem Ausfüllen dieser Insbesondere die Beschreibung der beruflichen Situation des Versicherten ist dabei von entscheidender Bedeutung.

Möglichst frühzeitiger Kontakt zum Anwalt ist häufig die sinnvollste Art und Weise des Herangehens, um wichtige Weichenstellungen richtig zu meistern. Selbst für nicht rechtsschutzversicherte Mandanten sind die Kosten einer solchen Beratung insofern oft gut investiert.

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